ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ

Подход к лечению

Некоторые специалисты по психическому здоровью склонны рассматривать паци­ентов с ПРЛ в негативном ключе и говорить о них в уничижительной форме. Этих пациентов нередко считают манипулирующими, эгоистичными людьми. Такое отно­шение к пациентам с ПРЛ препятствует их эффективному лечению. Как только пси­хотерапевт начинает воспринимать пациента в негативном ключе, он начинает вопло­щать в себе один из дисфункциональных режимов пациента. Часто психотерапевт становится Наказывающим родителем, озлобленным на пациента, критикующим и отвергающим. Излишне говорить, что это оказывает разрушительное воздействие на пациента. Вместо того чтобы выстроить режим Здорового взрослого и излечить его Покинутого ребенка, психотерапевт еще больше усиливает у пациента режим Наказы­вающего родителя.

Работа с пациентами с ПРЛ представляет собой бурный и интенсивный процесс. Часто срабатывают собственные схемы психотерапевта. Далее в этой главе мы обсу­дим, каким образом психотерапевты могут работать со своими схемами при лечении пациентов с ПРЛ.

Пациент с ПРЛ как уязвимый ребенок

На наш взгляд, наиболее конструктивно воспринимать пациентов с ПРЛ как уяз­вимых детей. Они могут выглядеть, как взрослые, но психологически они покинутые дети, которые ищут своих родителей. Они ведут себя ненадлежащим образом, потому что отчаялись, а не потому, что эгоистичны: они needy, not greedy (“нуждающиеся, но не жадные” — англ.). Они делают то, что делают все маленькие дети, когда у них ни­кого нет, кто бы мог заботиться о них или обеспечивать безопасность. Большинство пациентов с ПРЛ в детстве были одинокими и подвергались плохому обращению. Не было никого, кто бы их утешал или защищал. Зачастую им не к кому было обратиться, кроме тех людей, которые причиняли им боль. У них нет здорового взрослого, которо­го они могли бы интернализировать, и во взрослой жизни им не хватает ресурсов для поддержания себя; когда они остаются одни, то паникуют.

Когда психотерапевты запутываются при лечении пациентов с ПРЛ, иногда быва­ет полезным выполнить мысленное наложение образа маленького ребенка на пациен­та. Это может помочь психотерапевту лучше понять его и осознать свои дальнейшие действия. Эта стратегия, по-видимому, противодействует негативным реакциям на по­ведение пациента, напоминая психотерапевту, что даже разгневанный, отстраненный или наказывающий пациент остается покинутым ребенком.

Уравновешивание прав психотерапевта и прав пациента с ПРЛ

Пациентам с ПРЛ почти всегда нужно больше, чем может предоставить психотера­певт. Это не означает, что психотерапевт должен обязательно предоставлять этим па­циентам все, что им нужно. Напротив, у психотерапевта тоже есть права. Психотера­певты имеют право вести приватную жизнь, имеют право на уважение и установление границ, когда пациенты нарушают эти права. Однако это не означает, что психотера­певты должны реагировать со злостью, когда пациенты нарушают их права. Пациенты с ПРЛ нарушают права психотерапевта не потому, что хотят его мучить, а потому что пребывают в отчаянии.

Терапевтические отношения устанавливаются между двумя людьми, оба из кото­рых имеют свои законные права и потребности. Пациент с ПРЛ имеет права и по­требности маленького ребенка и поэтому нуждается в родителе. Поскольку психоте­рапевт может предоставить пациенту лишь замещающее родительство, неизбежно будет существовать разрыв между тем, чего хочет пациент, и тем, что может дать пси­хотерапевт, и в этом никто не виноват. Дело не в том, что пациент с пограничным расстройством хочет слишком многого, а психотерапевт мало дает ему; сеанс психо­терапии — не идеальная ситуация для получения родительской заботы. Таким обра­зом, в терапевтических отношениях наверняка произойдет конфликт. Этот неизбежный конфликт обусловлен тем фактом, что у пациента с ПРЛ всегда будет больше потреб­ностей, чем может удовлетворить психотерапевт. Пациент, как можно предположить, будет разочаровываться в психотерапевте. Таким образом, пациенты с ПРЛ склонны рассматривать профессиональные границы как холодность, безразличие, несправедли­вость, эгоизм и даже жестокость.

В какой-то момент терапии у многих пациентов с ПРЛ возникают фантазии, что они будут жить с психотерапевтом — возможно, психотерапевт усыновит их, женится на них или переедет к ним. Обычно эта фантазия не имеет сексуального подтекста. Ско­рее, пациент хочет обрести родителя, который всегда будет в пределах досягаемости.

Пациенты с ПРЛ ищут родителя практически в каждом человеке, которого встречают, и в каждом психотерапевте. Они хотят, чтобы их психотерапевт заменял им родителя. Как только психотерапевт пытается стать кем-то другим, а не родителем, пациенты ча­сто переходят в другие режимы — Сердитого ребенка, Отстраненного защитника — или уходят. Мы считаем, что психотерапевт должен в некоторой степени взять на себя роль родителя. Это наша задача как психотерапевтов — уравновесить права пациента и его потребности с нашими собственными, найти способ стать для пациента на неко­торое время замещающей родительской фигурой, при этом сохраняя неприкосновен­ность своей частной жизни и не становясь жертвой выгорания.

Замещающее родительство для пациента с ПРЛ

Можно провести некоторые параллели между терапевтическим прогрессом паци­ента и развитием ребенка. Пациент психологически растет в процессе курса психоте­рапии. Пациент начинает работу, будучи в роли младенца или очень маленького ребен­ка, и под влиянием психотерапевта постепенно становится Здоровым взрослым. Это причина, по которой эффективное лечение пациента с ПРЛ не может быть быстрым. Для всестороннего лечения этого расстройства требуется относительно длительный период (не менее двух лет, а часто дольше). Многие пациенты с ПРЛ остаются в тера­пии неопределенно долго. Несмотря на то, что их состояние значительно улучшает­ся, они продолжают посещать терапию, если обстоятельства позволяют им это делать. Большинство пациентов могут прекратить работу только после того, как они устано­вили стабильные, здоровые отношения с партнером. Даже когда пациент прекращает терапию, психотерапевт, вероятно, остается в роли родителя, и есть большая вероят­ность, что когда-нибудь пациент снова выйдет с ним на связь.

Психотерапевты часто разочаровываются при лечении пациентов с ПРЛ. Как мы уже отмечали, независимо от того, сколько отдает психотерапевт, он все равно не удов­летворяет потребности пациента. Если пациент становится требовательным или враж­дебным, существует риск, что психотерапевт может ответить ему тем же или эмоцио­нально отстраниться, закрепляя, таким образом, порочный круг, который потенциально может разрушить терапию. Как уже отмечалось, когда психотерапевты настолько разо­чаровываются, мы предлагаем им восстановить эмпатию, попытавшись разглядеть под взрослой оболочкой пациента его покинутого ребенка.

Чтобы быть эффективными, терапевтические отношения должны характеризовать­ся взаимным уважением и искренностью. Чтобы терапия была действенной, психоте­рапевт должен действительно заботиться о пациенте, иначе последний почувствует это и начнет вести себя импульсивно или же вовсе прекратит терапию. Психотерапевт должен быть искренним человеком, а не актером, играющим роль психотерапевта. Па­циенты с ПРЛ зачастую обладают развитой интуицией и сразу обнаруживают любую фальшь со стороны психотерапевта.

Общие терапевтические цели

Режимы

С точки зрения подхода режимов общая терапевтическая цель состоит в том, что­бы помочь пациенту освоить режим Здорового взрослого, сформированную психоте­рапевтом, чтобы:

1.  проявлять эмпатию по отношению к Покинутому ребенку и защищать его;
2.  помогать Покинутому ребенку давать и получать любовь;
3.  бороться против Наказывающего родителя и устранять его;
4.  устанавливать границы для Сердитого и Импульсивного ребенка, помогать па­циентам в этом режиме правильно выражать свои потребности и эмоции;
5.  подкреплять режим Здорового взрослого и постепенно заменять Отстраненного защитника Здоровым взрослым.

Отслеживание режимов. В этом заключается суть лечения: психотерапевт отсле­живает режимы пациента, меняющиеся во время сеанса, выборочно применяя страте­гии, которые соответствуют каждому из режимов. Например, если пациент находится в режиме Наказывающего родителя, психотерапевт использует стратегии, разработан­ные специально для Наказывающего родителя; если пациент находится в режиме От­страненного защитника, психотерапевт использует стратегии, разработанные специ­ально для Отстраненного защитника. (Ниже мы обсуждаем стратегии для каждого из режимов.) Психотерапевт учится распознавать режимы и адекватно реагировать на каждую из них. Отслеживая и модулируя режимы пациента, психотерапевт выступа­ет в роли “хорошего родителя”. Пациент постепенно учится воспринимать замещаю­щее родительство психотерапевта и интернализирует его как собственный режим Здо­рового взрослого.

Обзор курса лечения

Чтобы дать читателям представление о схема-терапии для пациента с ПРЛ, мы крат­ко опишем весь терапевтический курс в целом. В этом разделе мы представляем со­ставляющие терапии примерно в том порядке, в котором их проходит пациент. В сле­дующем разделе мы представим более подробное описание терапевтических шагов.

Отражая особенности раннего развития ребенка, терапия делится на три основные стадии: 1) установление связи и управление эмоциями; 2) изменение режимов; 3) ав­тономность.

Стадия 1. Установление связи и управление эмоциями

Психотерапевт устанавливает связь с пациентом, обходит Отстраненного за­щитника и становится надежной, заботливой опорой. Первый шаг для психотера­певта и пациента — сформировать надежную эмоциональную привязанность. Психо­терапевт предоставляет Покинутому ребенку новый опыт, обеспечивая безопасность и эмоциональную поддержку. Психотерапевт начинает с того, что расспрашивает па­циента о его нынешних чувствах и проблемах. Психотерапевт рекомендует пациенту

оставаться в режиме Покинутого ребенка так долго, как только тот сможет. Одна из причин этого заключается в том, что удержание пациента в режиме Покинутого ре­бенка помогает психотерапевту развить сочувствие и тепло по отношению к пациенту, установить связь с ним. Позже, когда начинают поянляться другие режимы, и пациент становится разгневанным или наказывающим, у психотерапевта будет достаточно тер­пения, чтобы вынести это. Удержание пациента в режиме Покинутого ребенка также помогает пациенту установить связь с психотерапевтом. Эта связь удерживает паци­ента от преждевременного прекращения терапии и дает психотерапевту возможность противостоять другим, более проблемным режимам пациента.

Чтобы установить связь с Покинутым ребенком, психотерапевт должен сначала обойти Отстраненного защитника. Это может быть сложной задачей, потому что, как правило, Отстраненный защитник никому не верит. В Нидерландах было проведено пилотное исследование результатов терапии, в котором сравнивалась эффективность схема-терапии и психоаналитической терапии при амбулаторном лечении пациентов с ПРЛ. По данным этого исследования, большинство схема-терапевтов обнаружили, что первый год лечения, как правило, посвящен преодолению режиму Отстраненного за­щитника, чтобы они могли получить доступ к Покинутому ребенку.

Психотерапевт поощряет выражение потребностей и эмоций на сеансах. Немно­гословная, рефлексивная терапевтическая позиция, как правило, не подходит для па­циентов с ПРЛ. Эти пациенты часто интерпретируют молчание как отсутствие заботы или как отказ в поддержке. Для создания эффективного терапевтического союза пси­хотерапевта и пациента благоприятным будет более активное участие психотерапев­та. Психотерапевт задает открытые вопросы, которые побуждают пациентов выражать свои потребности и эмоции. Например, психотерапевт может спросить: “Есть ли у вас другие мысли по этому поводу?”, “Что вы чувствуете, когда говорите об этом?”, “Что вы хотели сделать, когда это произошло?”, “Что вы хотели сказать?” Психотерапевт обеспечивает пациента пониманием и валидацией его чувств. Когда пациент начинает устанавливать связь с психотерапевтом, психотерапевт прилагает особые усилия, что­бы побудить его выразить свой гнев. Психотерапевт старается не критиковать пациен­та за выражение гнева (в разумных пределах). Цель психотерапевта — создать среду, которая будет частичным “противоядием” от того, что пациент усвоил в детстве, — среду безопасную, защищающую, прощающую и поощряющую к самовыражению.

Как в приведенном выше примере Кейт, пациент будет непроизвольно сдерживать свои потребности и чувства, думая, что психотерапевт просто хочет видеть его “ми­лым” и вежливым. Однако это не то, чего хочет психотерапевт. Психотерапевт хочет, чтобы пациент оставался собой, чтобы говорил о своих чувствах и потребностях, — и психотерапевт пытается убедить в этом пациента. Это послание, которого пациент, ве­роятно, никогда не получал от родителей. Таким образом, схема-терапевт пытается ра­зорвать цикл подчинения и отстраненности, в который попал пациент.

Когда психотерапевт побуждает пациента выражать эмоции и потребности, они, как правило, возникают из режима Покинутого ребенка. Поддержка пациента в режи­ме Покинутого ребенка и забота о нем стабилизируют жизнь пациента. Пациент реже переключается между режимами, а сами режимы становятся не столь выраженны­ми. Если пациент может выразить свои потребности и эмоции в режиме Покинутого ребенка, ему уже не нужно переключаться в режим Сердитого и Импульсивного ре­бенка, чтобы их выразить. Ему не нужно будет переключаться в режим Отстраненного защитника, чтобы отсечь свои чувства. И ему не нужно будет переключаться в режим Наказывающего родителя, потому что, принимая пациента таким, какой он есть, пси­хотерапевт заменяет режим Наказывающего родителя родительской фигурой, допуска­ющей самовыражение. Тем самым психотерапевт побуждает пациента выражать его потребности и чувства, таким образом предоставляя пациенту новый опыт, и пациент постепенно избавляется от дисфункциональных режимов.

Психотерапевт обучает пациентов копинговым техникам, позволяющим управ­лять своим настроением и смягчить дистресс, вызываемый покинутостью. Психоте­рапевт обучает пациентов копинговым техникам, чтобы предвосхищать возникновение болезненных эмоций и как можно раньше справляться с ними. Чем более тяжелы сим­птомы пациента (особенно суицидальное и парасуицидальное поведение), тем скорее психотерапевт вводит эти техники в работу. Многие навыки, раскрытые Маршей Ли- нехан (Linehan, 1993) в рамках диалектической поведенческой терапии (ДПТ), такие как навыки осознанности и стрессоустойчивости, могут помочь ослабить такое само­разрушительное поведение.

Тем не менее, мы обнаружили, что большинство пациентов с ПРЛ не могут прини­мать когнитивно-поведенческие методы и извлекать из них пользу, пока они не нач­нут доверять психотерапевту и стабильности связей с ним в рамках замещающего ро­дительства. Если психотерапевт внедряет эти методы слишком рано, они, как правило, оказываются неэффективными. На ранних терапевтических этапах пациент сосредо­точивает основное внимание на связи с психотерапевтом — на том, чтобы убедиться, что связь поддерживается, — и именно это упускается из виду в большинстве когни­тивно-поведенческих методов. Хотя некоторые пациенты с ПРЛ способны применять подобные техники уже на первой стадии терапии, многие другие отвергают их вслед­ствие кажущейся холодности и механичности. Всякий раз, когда психотерапевт вво­дит те или иные копинговые техники, такие пациенты чувствуют себя эмоционально покинутыми и говорят что-то вроде: “Вы не заботитесь обо мне. Вы не рассматрива­ете меня как настоящего человека”. По мере того как пациенты начинают все более и более доверять безопасности и стабильности терапевтических отношений, возраста­ет их способность объединять усилия с психотерапевтом для достижения терапевти­ческих целей.

Существует еще одна опасность преждевременного введения когнитивных техник: пациент может неправильно их применять, чем усилит режим Отстраненного защит­ника. Многие когнитивные техники могут стать хорошими стратегиями для отсече­ния эмоций. При обучении пациента таким техникам психотерапевт рискует, что будет поддерживать режим Отстраненного защитника. Поскольку главной терапевтической целью является выявление и излечение всех дисфункциональных режимов, в случае, если психотерапевт обучает пациента техникам, подавляющим другие режимы — По­кинутого ребенка, Сердитого и Импульсивного ребенка, Наказывающего родителя, — эта цель подрывается.

Придя к выводу, что пациент готов осваивать когнитивные техники, мы обычно на­чинаем с техник самоконтроля и самоуспокоения. Они могут включать в себя образы         безопасного места, самогипноз, релаксацию, отслеживание автоматических мыслей, копинг-карточки и переходные объекты — в зависимости от того, что больше нравит­ся пациенту. Психотерапевт также информирует пациента о схемах и начинает их оспа­ривать, используя когнитивные техники, которые мы описали в главе 3. Пациент чита­ет книгу “Прочь из замкнутого круга”, что является частью его просвещения в области психологии. Психотерапевт с помощью копинговых техник стремится ослабить чрез­мерные реакции, обусловленные схемой, и повысить самооценку пациента.

Психотерапевт и пациент устанавливают границы в отношении доступности психотерапевта, исходя из серьезности симптоматики и личных прав психотерапев­та. Установление границ является важной частью первой стадии терапии. Установ­ление границ основывается прежде всего на соображениях безопасности — психоте­рапевт должен делать все необходимое, чтобы обеспечить безопасность пациента и окружающих. Как только психотерапевт обеспечил безопасность, границы основыва­ются на уравновешивании потребностей пациента с личными правами психотерапев­та. Основной принцип заключается в том, что психотерапевт не должен соглашаться на то, о чем он может сожалеть в дальнейшем.

Например, если пациент хочет оставлять психотерапевту каждый вечер сообщение на автоответчике и психотерапевт чувствует, что это не приведет со временем к возму­щению с его стороны, то он может согласиться. Но если психотерапевт полагает, что в конечном итоге эти ежедневные сообщения вызовут раздражение по отношению к па­циенту., то психотерапевту лучше не соглашаться. Поскольку источником обид высту­пают вопросы личного характера, конкретные границы будут варьироваться в отноше­ниях с разными психотерапевтами.

Психотерапевт помогает справиться с кризисами и устанавливает границы в от­ношении саморазрушительного поведения. Кризисы обычно включают в себя самораз­рушительное поведение, такое как суицидальность, самоповреждения, употребление психоактивных веществ. Психотерапевт перевоспитывает и обучает пациента, уста­навливает границы, использует дополнительные ресурсы. Психотерапевт также помо­гает пациенту применять навыки управления эмоциями, обсуждавшиеся ранее, при возникновении кризисов.

Психотерапевт является основным ресурсом для “пограничного” пациента в кри­зисных ситуациях. Большинство кризисов случается, потому что пациент чувствует себя бесполезным, ущербным, нелюбимым, обиженным или покинутым. Способность психотерапевта признавать эти чувства и сочувственно реагировать на них — это то, что позволяет пациенту преодолеть кризис. В конце концов, пациент убеждается, что психотерапевт действительно заботится о нем и уважает его, в отличие от Наказываю­щего родителя, и это помогает ему прекратить саморазрушительное поведение. Пока пациент не понимает, действительно ли о нем заботится психотерапевт, он будет про­должать вести себя саморазрушительным образом в ответ на стрессовые жизненные ситуации.

В качестве вспомогательных средств, психотерапевт может использовать предлага­емые обществом ресурсы, чтобы помочь пациенту. Например, это программы “12 ша­гов”, группы поддержки жертв инцеста, горячие линии для суицидентов и т.п.

Психотерапевт приступает к экспериенциальной работе над детскими пережи­ваниями пациента. По мере терапевтического прогресса и стабилизации состояния пациента, психотерапевт приступает к работе над образами, основанными на нетрав­матических аспектах ранних детских переживаний пациента. (Позже психотерапевт раскрывает травматические воспоминания и сосредоточивается на них.) Основными экспериенциальными техниками является работа с воображением и работа с диалога­ми. Психотерапевт инструктирует пациента, как создавать образы, исходящие из каж­дого режима, называть их и проводить между ними диалоги. Каждый режим стано­вится воображаемым персонажем, и пациент озвучивает их диалоги друг с другом. Моделируя здорового взрослого, психотерапевт помогает другим режимам эффектив­но выражать свои потребности и чувства, договариваясь друг с другом.

Стадия 2. Изменение режимов

Психотерапевт моделирует режим Здорового взрослого, осуществляя замещающее родительство для пациента. Здоровый взрослый принимает меры, чтобы успокоить и защитить Покинутого ребенка, установить границы для Сердитого и Импульсивного ребенка, заменить собой Отстраненного защитника и устранить Наказывающего ро­дителя. Пациент постепенно интернализирует режим Здорового взрослого, что и со­ставляет суть схема-терапии. В упоминавшемся выше пилотном исследовании после стадии установления связи схема-терапевты посвящали большую часть второго года лечения борьбе с режимом Наказывающего родителя, которая весьма устойчива к из­менениям. Как только режим Наказывающего родителя существенно ослабевал, изме­нения обычно происходили довольно быстро.

Стадия 3. Автономность

Психотерапевт консультирует пациента по поводу выбора подходящего партнера и помогает генерализировать полученные результаты для ситуаций за пределами те­рапии. По мере того как они переходят на третью стадию, психотерапевт и пациент ин­тенсивно сосредоточиваются на близких отношениях пациента вне терапии. Если па­циент начинает лечение на пике деструктивных отношений, психотерапевт на первой стадии предоставляет советы о способах их изменения или прекращения. Тем не ме­нее, мы неоднократно отмечали, что до тех пор, пока не сформируется надежная при­вязанность к психотерапевту, пациент, как правило, не в состоянии “отпустить” разру­шительные отношения и выносить чувство покинутости.

Как только пациент устанавливает связь с психотерапевтом, и психотерапевт ста­новится для него надежной опорой, а работа с режимами восстанавливает чувство собственного достоинства и возможность управлять своим настроением, пациент ча­сто “отпускает” деструктивные отношения и начинает формировать здоровые. Психо­терапевт помогает пациенту научиться выбирать подходящих партнеров и вести себя более конструктивно в отношениях. Пациент учится соответствующим образом выра­жать эмоции, вести себя гибко и высказывать свои потребности.

Психотерапевт помогает пациенту раскрыть его естественные склонности и следовать им в повседневных ситуациях и при принятии важных жизненных решений.

По мере того как состояние пациента стабилизируется (ион проводит меньше време­ни в режимах Отстраненного защитника, Сердитого и Импульсивного ребенка, Нака­зывающего родителя), он постепенно становится более способным сосредоточиться на самореализации. Психотерапевт помогает пациенту определить жизненные цели и способы их достижения. Пациент учится обнаруживать свои естественные склонно­сти и следовать им в сферах выбора профессии, внешнего вида, субкультуры и досуга.

Психотерапевт постепенно отлучает пациента от терапии, снижая частоту проведения сеансов. В каждом конкретном случае психотерапевт и пациент совместно решают вопросы завершения лечения. Психотерапевт позволяет пациенту стать ини­циатором завершения терапии и установить темпы этого процесса. Психотерапевт до­пускает такой объем независимости, с которым пациент может справиться самостоя­тельно, однако всегда готов предоставить надежную опору, к которой пациент может прибегнуть в случае необходимости.

Подробное описание лечения

Теперь мы представляем более подробное описание нашего лечения пациентов с ПРЛ, уделяя внимание стратегиям работы с каждым из режимов.

Начало работы: содействие установлению связи для замещающего родительства

Как мы уже отмечали, первая и основная цель психотерапевта состоит в том, чтобы содействовать установлению связи для замещающего родительства пациента. Психо­терапевт и пациент обсуждают текущие проблемы пациента, и психотерапевт стремит­ся обеспечить ему безопасность, стабильность, эмпатию и принятие. Психотерапевт просит пациента описать его предыдущий терапевтический опыт и указать те качества, которые он желает видеть в психотерапевте. Психотерапевт внимательно выслушивает пациента и пытается создать открытую, принимающую атмосферу.

Психотерапевт может укреплять связь с пациентами разными способами. Один из них — с помощью тона голоса. Вместо того чтобы говорить холодно, используя кли­нические термины, психотерапевт говорит тепло и сочувственно. Психотерапевт мо­жет укрепить связь, искренне проявляя свои эмоции во взаимодействии с пациентом. Вместо того чтобы играть роль эмоционально отстраненного профессионала, психо­терапевт остается живым человеком, который отвечает спонтанно, делится собствен­ными эмоциональными реакциями и готов к самораскрытию (когда это полезно для пациента). Психотерапевты могут укреплять связь, прямо обращаясь к пациенту, вы­сказывая свою готовность выслушать его, предлагая свое понимание и поддержку его чувств. По сути, именно забота о пациенте позволяет психотерапевту поддерживать связь с ним.

Психотерапевт призывает пациента свободно высказывать свои потребности и чув­ства по отношению к психотерапевту. Психотерапевт прям, честен и искренен в обще­нии и призывает пациента быть таким же.

Психотерапевт в общих чертах обрисовывает терапевтические цели

Психотерапевт излагает терапевтические цели в персонифицированной манере, делая такие заявления: “Я хочу предоставить вам безопасное убежище в терапии”; “Я хочу быть рядом с вами, чтобы вы не чувствовали себя одинокой”, “Я хочу помочь вам лучше понять свои потребности и чувства”, “Я хочу помочь вам установить свое чувство идентичности”, “Я хочу помочь вам отказаться от наказания себя”, “Я хочу по­мочь вам более конструктивно справляться со своими эмоциями”, “Я хочу помочь вам улучшить отношения вне терапии”.

Психотерапевт адаптирует формулировку целей под каждого конкретного пациен­та, основываясь на том, что пациент говорил до этого. Психотерапевт объясняет, ка­ким образом терапия будет решать проблемы пациента, и устанавливает терапевтиче­ские цели. Если пациент устанавливает цель, которая противоречит задачам терапии (например, оставаться в разрушительных отношениях), психотерапевт не соглашается с ней, но откладывает акцентирование внимания на ее несоответствии целям терапии до тех пор, пока связь между ним и пациентом не станет прочнее. В конце концов, пси­хотерапевт обсуждает с пациентом его цель и посредством направляемого исследова­ния помогает пациенту понять, почему эта цель носит саморазрушительный характер.

Психотерапевт и пациент исследуют историю жизни пациента

Психотерапевт расспрашивает о жизни пациента, уделяя особое внимание его ран­нему детскому опыту в родительской семье и взаимодействию со сверстниками. Про­водя неформальную беседу, психотерапевт собирает данные. Психотерапевт оцени­вает, присутствовали ли четыре фактора предрасположенности, определенных ранее в этой главе, в среде раннего детства пациента, особенно в его родительской семье:

1. небезопасность или нестабильность семейной среды; 2) эмоциональная деприви- рованность семейной среды; 3) пунитивность или отвержение со стороны семейной среды; 4) подавление со стороны семейной среды. Психотерапевт и пациент начинают выявлять темы и триггеры.

Применение инструментов оценки схемы

Пациенты, которые на это согласны, в качестве домашнего задания последователь­но заполняют следующие опросники.

1.  Мультимодальный опросник жизненной истории.
2.  Опросник родительского стиля Янга.
3.  Методика ранних дезадаптивных схем Янга (если диагноз ПРЛ не прояснен).

Этот оценочный инструментарий более подробно рассмотрен в главе 2.

Хотя заполнение опросников чрезвычайно полезно, первоочередной задачей явля­ется установление отношений, позволяющих проводить замещающее родительство. Если пациент с ПРЛ отказывается заполнять опросники, психотерапевт не настаива­ет; а если пациент очень хрупкий в психологическом плане, мы рекомендуем психо­терапевту вовсе отказаться от этих форм. Работа над опросниками может оказаться стрессом для многих пациентов, поскольку она может спровоцировать болезненные

воспоминания и эмоции. Другие пациенты с ПРЛ рассматривают работу по заполне­нию опросников как чисто механическую задачу. Многие пациенты заполняют опро­сники, без напоминаний и подталкивания со стороны психотерапевта, позже, когда они уже лучше справляются со своими эмоциями и режимами.

Мы обнаружили, что из всех этих инструментов наиболее подходящим для паци­ентов с ПРЛ является Опросник родительского стиля Янга. В нем пациент оценивает своих отца и мать по разным параметрам. Пациент заполняет опросник в качестве до­машнего задания и приносит его на следующий сеанс. Психотерапевт использует эту методику в качестве отправной точки для обсуждения источников происхождения схем и режимов в детстве. Психотерапевт не подсчитывает итоговые баллы, но указывает на утверждения, которые были наиболее высоко оценены пациентом, и просит расска­зать о них больше. Обсуждение таких утверждений помогает пациентам начать иссле­довать свое детство и понять причины своих проблем. Это также помогает пациентам начать более объективно и реалистично смотреть на своих родителей.

Методика ранних дезадаптивных схем Янга полезна в основном для диагностиче­ских целей. Поскольку большинство пациентов с ПРЛ обладают почти всеми схема­ми, и поскольку заполнение опросника может их расстроить, мы применяем его только тогда, когда диагноз ПРЛ не установлен. Если же такой диагноз установлен, опросник не будет столь уж полезен для получения дополнительной информации.

Психотерапевт лично обсуждает с пациентом результаты заполнения опросников. То, как психотерапевт преподносит результаты заполнения опросника, в значительной степени определяет, как пациент будет реагировать на них. Если психотерапевт про­сто перечисляет их (“механически”), скорее всего, они не будут восприняты пациен­том. Если психотерапевт использует опросник как средство эмоциональной связи с па­циентом, то, скорее всего, он отреагирует на него положительно.

Психотерапевт информирует пациента о режимах

Психотерапевт объясняет пациенту концепцию режимов в схема-терапии. Если психотерапевт представляет режимы в персонализированном виде, большинство па­циентов с ПРЛ относятся к такой информации восприимчиво и позитивно. Вот как д-р Янг объяснил их Кейт (в сокращенной форме, вследствие ограниченной продол­жительности консультации).

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Позвольте мне рассказать вам немного о том, как мы рас­сматриваем тот тип проблем, который наблюдается у вас, и скажите, подхо­дит ли вам это. Позвольте мне записывать все для вас, чтобы вы смогли по­том попробовать следовать этому. Идея состоит в том, что люди с тем типом проблем, с которым сталкиваетесь вы, имеют различные стороны собствен­ной личности, и эти стороны включаются в разное время. Одна сторона на­зывается Покинутым ребенком — это та ваша часть, которая чувствует себя потерянной, одинокой; чувствует, что о ней никто не заботится. Чувствуете ли вы присутствие этой стороны?

КЕЙТ: Да (плачет). Все время.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это то, что вы чувствуете большую часть времени?

КЕЙТ: Да.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Еще одна сторона называется Наказывающим родителем.

И это сторона, которая нападает на вас, желая наказать вас за то, что вы яко­бы “плохая”. Есть ли у вас что-то общее с этой стороной?

КЕЙТ {утвердительно кивает и плачет).

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Когда активизируется эта сторона? Можете ли вы вспом­нить, что происходит, когда вы ощущаете эту свою сторону? На что это по­хоже?

КЕЙТ: Я чувствую, что я плохая, злая, грязная.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что вы обычно делаете, когда чувствуете эту сторону, сто­рону Наказывающего родителя? Вы делаете что-то, чтобы отвлечься?

КЕЙТ: Да. Обычно я именно так и поступаю. Я пытаюсь чем-то наполнить свою жизнь.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Третью сторону мы называем Отстраненным защитником. Это сторона, которая пытается удержать вас от переживания этих и других вещей. Поэтому она пытается блокировать чувства, избегать их, отвлечься на выпивку, думать о другом…

КЕЙТ {перебивает)-. Или стать другой?

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, или стать другой. Теперь — последняя сторона, кото­рую мы назовем Сердитым ребенком. Это та ваша часть, которая чувствует, что с ней плохо обращались, что люди не были добры к ней.

Стоит отметить, что на практике мы говорим о режимах, как о человеке. Это тера­певтически эффективно, потому что помогает пациентам дистанцироваться от своих режимов и наблюдать за каждым из них. Однако на самом деле концептуально мы не рассматриваем режим как отдельную личность.

Обратите внимание на легкость, с которой Кейт принимает все четыре свои режи­ма. Однако некоторые пациенты с ПРЛ отвергают идею режимов. Когда это происходит, психотерапевт не настаивает. Скорее, психотерапевт перестает озвучивать стандартные названия режимов и использует другие выражения, такие как “ваша грустная сторона”, “ваша разгневанная сторона”, “ваша самокритичная сторона” и “ваша молчаливая сто­рона”. Важно, чтобы психотерапевт дал какие-то названия этим разным частям лично­сти пациента, но при этом необязательно использовать именно наши термины.

Психотерапевт просит пациента прочесть главы из книги “Прочь из замкнутого круга”, которые касаются режимов (и конкретного пациента). Несмотря на то что в книге режимы не упоминаются напрямую^[1] (^[1] Они называются ловушками. — Примеч. Ред.), в ней описываются переживания, свя­занные со схемами, — каково это, чувствовать себя обиженным, покинутым, лишен­ным любви, подавленным, — а также три копинговых стратегии: капитуляция, избега­ние, гиперкомпенсация. Психотерапевт просит пациента прочитать соответствующие главы. Важно, чтобы психотерапевт назначал для прочтения по одной главе за раз в соответствии с тематикой сеанса, потому что когда пациент с ПРЛ читает эту книгу всю подряд, он, как правило, во всем видит себя, и это шокирует его.

Напомним, что общий терапевтический подход состоит в том, чтобы отслеживать режимы пациента и применять стратегии, соответствующие актуальному режиму. Пси­хотерапевт действует, как хороший родитель. Цели заключаются в том, чтобы создать у пациента режим Здорового взрослого, моделируемый психотерапевтом; ухаживать за Покинутым ребенком; успокоить и заменить Отстраненного защитника; свергнуть и изгнать Наказывающего родителя; обучить Сердитого ребенка адекватным способам выражения эмоций и потребностей.

Режим Покинутого ребенка: лечение

Покинутый ребенок — это раненый внутренний ребенок пациента. Это детская часть пациента, которая в родительской семье подвергалась жестокому обращению, оставлению, эмоциональной депривации, унижению и жестоким наказаниям. В рам­ках терапевтических отношений психотерапевт пытается предоставить пациенту об­ратное: безопасные, надежные, заботливые отношения, в которых поощряется искрен­нее самовыражение и практикуется прощение.

Терапевтические отношения. Терапевтические отношения играют ведущую роль в процессе излечения режима Покинутого ребенка. С помощью замещающего родитель­ства психотерапевт стремится обеспечить частичное “противоядие” от токсичного дет­ства пациента. Психотерапевт создает “под держивающее окружение” (Winnicott, 1965), в котором пациент может развиваться от маленького ребенка до здорового взрослого. Психотерапевт становится надежной опорой, фундаментом, на котором пациент посте­пенно выстраивает свои чувства идентичности и самопринятия. Работая с уязвимой частью личности пациента, психотерапевт вводит его в режим Покинутого ребенка и удерживает в нем, а затем выполняет замещающее родительство, имитируя заботли­вого родителя.

Психотерапевт осуществляет замещающее родительство, опираясь на связи, уста­новленные в терапевтических отношениях, и это именно то, что мы подразумеваем под замещающим родительством. Существует опасность, что психотерапевт зайдет слиш­ком далеко и запутается в своих отношениях с пациентом, пытаясь стать для него “на­стоящим” родителем. Именно поэтому так важно установить границы в терапевтиче­ских отношениях. Например, психотерапевт не встречается с пациентом за пределами своего офиса, не ведет себя, как доверенное лицо или опекун пациента, избегает при­косновений к нему и вовлечения в личные отношения с ним и т.п. Тем не менее в своем замещающем родительстве мы обычно заходим дальше, чем это позволяют себе пси­хотерапевты других направлений.

В пределах этих границ психотерапевт пытается удовлетворить многие неудовлет­воренные потребности ребенка в безопасности, заботе, автономии, самовыражении и разумных границах. Находясь в режиме Покинутого ребенка, пациент очень уязвим. Психотерапевт говорит пациенту: “Я здесь”, “Я забочусь о вас”, “Я не брошу вас”, “Я не буду оскорблять или эксплуатировать вас”, “Я не буду отвергать вас”. Эти посла­ния подтверждают роль психотерапевта как надежной, заботливой опоры.

Психотерапевт прибегает к прямой похвале, чтобы помочь пациенту повысить уве­ренность в себе. Когда пациенты находятся в режиме Покинутого ребенка, психоте­рапевт пытается давать им как можно больше прямой, искренней похвалы. Пациенты с ПРЛ обычно не замечают того хорошего, чем они обладают. Им нужен психотерапевт, который бы сказал, в чем состоят их ресурсы, — например в великодушии, любви, уме, чувствительности, креативности, умении сопереживать, преданности или лояльности. Если психотерапевт ждет, пока пациент сам определит свои ресурсы, то этого, вероят­но, никогда не произойдет. Когда психотерапевты говорят пациентам, что им в них нра­вится, пациенты почти всегда отрицают, что они достойны восхищения. Пациент пере­ключается с режима Покинутого ребенка на режим Наказывающего родителя, который отрицает похвалу. Однако, хотя Наказывающий родитель и отрицает похвалу, Поки­нутый ребенок слышит ее. Месяцы спустя одна пациентка смогла вспомнить то хоро­шее, что о ней говорил психотерапевт, хотя во время их сеансов она не признавала это.

Опираясь на взаимность и самораскрытие, психотерапевт выстраивает терапевти­ческие отношения, чтобы моделировать для пациента уважение прав других, подоба­ющее выражение эмоций, обмен чувствами, отстаивание своих потребностей и аутен­тичность. Для психотерапевта важно быть готовым поделиться с пациентом своими личными реакциями. Мы не имеем в виду, что психотерапевты должны делиться ин­тимными подробностями своей личной жизни. Любое самораскрытие будет полез­но — оно не обязательно должно быть излишне глубоким. Самораскрытие психотера­певта может иметь отношение к чему-то обыденному, например, к обмену репликами с незнакомцем на улице или взаимодействию с продавцом в магазине. Психотерапевты признают свою уязвимую сторону перед пациентами. При этом они моделируют, как быть уязвимыми, принимать свои чувства и делиться ими.

Экспериенциальная работа.

Работая над образами, психотерапевт лелеет Покину­того ребенка, защищает его и сопереживает ему. Постепенно пациенты интернализи­руют такое поведение психотерапевта как собственный режим Здорового взрослого, который затем заменяет психотерапевта во время работы над образами.

Работая над образами, психотерапевт помогает пациенту проработать травматиче­ские события детства. Психотерапевт входит в образы пациента и осуществляет за­мещающее родительство его ребенка. Позже, когда терапевтическая связь надежна, и пациент достаточно силен, чтобы избежать декомпенсации, психотерапевт проводит пациента через травматические образы жестокого обращения и пренебрежения. Пси­хотерапевт также входит в образы пациента, чтобы заботиться о его ребенке. Психоте­рапевт делает то, что сделал бы хороший родитель: уводит ребенка из травмирующей ситуации, противостоит обидчику, встает между обидчиком и ребенком, дает ребенку возможность самому справиться с ситуацией. Постепенно пациент сам осваивает роль Здорового взрослого, входит в свой образ в качестве взрослого и становится заботли­вым родителем для своего ребенка.

Работа над переживаниями также может помочь пациенту справиться с негативны­ми ситуациями из его нынешней жизни. Пациент может проработать свои страхи по поводу той или иной ситуации: он закрывает глаза и воссоздает образ ситуации или ра­зыгрывает ситуацию в ролевой игре с психотерапевтом. Иногда пациент может играть роль любого из своих режимов, в то время как психотерапевт играет роль Здорового

взрослого. В других ситуациях пациент выражает конфликтующие чувства и желания, которые он испытывает в каждом режиме, а затем, в диалогах между режимами, при­ходит к здоровой реакции на ситуацию.

Когнитивная работа.

Психотерапевт информирует пациента о нормальных потреб­ностях человека. Психотерапевт начинает с просвещения пациента относительно по­требностей детей по ходу их развития. Многие пациенты с ПРЛ вообще знают, что такое нормальные потребности, потому что родители научили их, что любые потреб­ности являются чем-то недопустимым. Такие пациенты не знают, что для детей нор­мальны потребности в безопасности, любви, автономности, похвале и принятии. На этой стадии терапии будет полезно перечитать первые главы книги “Прочь из замкну­того круга”, в которых раскрываются нормальные потребности детей в процессе их развития.

Когнитивные техники помогают “пограничным” пациентам ощущать связь с пси­хотерапевтом в стрессовых ситуациях. Например, одна пациентка с ПРЛ, которая стра­дала от панических атак, сказала своему психотерапевту, что для нее полезно перечи­тывать копинг-карточки в пугающих ситуациях, потому что это помогает ей ощутить свою связь с психотерапевтом. Чтобы сделать такую связь еще более личной, пациент может мысленно говорить с психотерапевтом, когда попадает в стрессовые ситуации (либо про себя, либо записывая свои реплики).

Поведенческая работа. Психотерапевт помогает пациенту освоить техники ассер­тивности. Пациент практикует эти техники как во время сеансов, выполняя упражне­ния по работе над образами или проводя ролевые игры, так и вне сеансов, в качестве домашних заданий. Цель состоит в том, чтобы пациент научился продуктивно управ­лять эмоциями и развивать близкие отношения со значимыми другими, в которых он мог бы быть уязвимым, не подавляя другого человека.

Когнитивно-поведенческие навыки совладания для пациентов с ПРЛ мы обсудим в следующем разделе.

Опасности при работе с режимом Покинутого ребенка. Первая опасность состо­ит в том, что пациент может почувствовать себя перегруженным. После сеанса, по­священного работе с режимом Покинутого ребенка, он может впасть в депрессию или расстроиться. Пациенты с ПРЛ имеют широкий спектр функциональных возможно­стей, и то, с чем один пациент может справиться успешно, недоступно для другого. Лучше всего, чтобы психотерапевт внимательно наблюдал за пациентом и выяснил бы, что ему по силам, с чем он может справиться. Психотерапевт старается не перегружать пациентов, когда они раскрывают режим Покинутого ребенка, поскольку для многих пациентов это и так трудно. Психотерапевт начинает с простых стратегий и постепен­но переходит к более эмоционально напряженным.

Вторая опасность заключается в том, что психотерапевт может непреднамеренно действовать таким образом, что пациент отключает режим Покинутого ребенка. На­пример, если психотерапевт пытается решить проблемы пациента, когда тот находит­ся в этом режиме, то, скорее, он переключится в режим Отстраненного защитника. Пациент может интерпретировать поведение психотерапевта так, как будто он требу­ет большей объективности и рациональности, а не субъективности и эмоционально­сти. Аналогичным образом, если психотерапевт слишком давит на пациента, общается

с ним, как со взрослым, и игнорирует детскую сторону пациента, он может переклю­читься в режим Отстраненного защитника, потому что ребенок чувствует себя неже­ланным. На протяжении всей жизни большинству пациентов с ПРЛ транслировали по­слания о том, что их режим Уязвимого ребенка не приветствуется в межличностных взаимодействиях.

Третья опасность заключается в том, что психотерапевт может раздражаться из-за того, что тот, находясь в режиме Покинутого ребенка, ведет себя “по-детски” и плохо справляется с решением проблем. Любое проявление гнева или раздражения со сторо­ны психотерапевта немедленно отключает режим Покинутого ребенка. Пациент пере­ключается в режим Наказывающего родителя, чтобы наказать себя за то, что разозлил психотерапевта. Психотерапевт может прибегнуть к технике наложения на пациента образа маленького ребенка с целью подкрепить эмпатию. Это может помочь психоте­рапевту рассматривать пациента как ребенка, находящегося на соответствующей ста­дии развития и, следовательно, скорректировать свои ожидания в отношении него.

Режим Отстраненного защитника: лечение

Режим Отстраненного защитника служит для “отключения” эмоций и потребно­стей пациента, чтобы защитить пациента от боли и уберечь от вреда путем успокоения и умиротворения окружающих. Этот режим представляет собой словно пустую обо­лочку пациента, которая автоматически и механически действует так, чтобы угодить окружающим людям. Отстраненный защитник делает это, потому что чувствует, что небезопасно быть по-настоящему уязвимым с психотерапевтом (или с другими людь­ми). Отстраненный защитник существует, чтобы защитить Покинутого ребенка.

Терапевтические отношения. Психотерапевт заверяет Отстраненного защитника в том, что для пациента вполне безопасно позволить себе быть уязвимым в общении с психотерапевтом. Психотерапевт и так постоянно защищает пациента, поэтому у От­страненного защитника не остается работы. Это может быть достигнуто несколькими способами. Психотерапевт помогает пациенту удерживать переполняющие его эмо­ции, успокаивая его, чтобы Отстраненный защитник мог позволить пациенту пережи­вать свои чувства. Психотерапевт позволяет пациенту безнаказанно выражать все его чувства (в пределах разумного), включая гнев на психотерапевта. При необходимости психотерапевт увеличивает частоту контактов с пациентом, чтобы пациент чувствовал поддержку. Перевоспитывая пациента, психотерапевт убеждается в том, что пациент чувствует себя в безопасности.

Обход Отстраненного защитника. Чтобы обойти Отстраненного защитника, не­обходимо предпринять несколько шагов. Психотерапевт начинает с обозначения ре­жима Отстраненного защитника, помогая пациенту распознать его и определить запу­скающие его триггеры. Затем психотерапевт анализирует развитие режима пациента в детском возрасте и подчеркивает его адаптивную ценность. Психотерапевт помога­ет пациенту наблюдать события, предшествующие активации режима, и последствия эмоциональной отстраненности. Вместе психотерапевт и пациент анализируют пре­имущества и недостатки эмоциональной отстраненности во взрослом возрасте. Важ­но, чтобы психотерапевт был настойчив в том, чтобы пациент согласился бороться с Отстраненным защитником и испытывал в процессе терапии другие свои режимы,

потому что до тех пор, пока он остается в режиме Отстраненного защитника, реаль­ного прогресса не будет. В качестве Здорового взрослого психотерапевт бросает вызов Отстраненному защитнику и ведет переговоры с ним. Когда эти шаги успешно прой­дены и психотерапевт обошел Отстраненного защитника, тогда пациент готов к рабо­те над образами. Вернемся к примеру Кейт. Д-р Янг начинает с того, что указывает па­циентке на то, что она находится в режиме Отстраненного защитника, и, напоминая ей о функциях этого режима, просит ее представить себе образ Покинутого ребенка.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Закройте глаза. {Пауза.) Помните, я говорил вам о Покину­том ребенке? Вы знаете, это маленькая Кейт, маленькая девочка, которая хо­чет, чтобы ее любили. Представьте себя маленькой девочкой. {Пауза.) Вы мо­жете представить себя? Можете увидеть образ маленькой Кейт?

КЕЙТ: Да, у меня есть моя фотография, на которую я смотрю.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: А как вы выглядите на фото? Удается ли вам уввдеть, как себя чувствует маленькая Кейт?

КЕЙТ: На этом фото я была счастлива, и мне было четыре года.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, это счастливый образ маленькой Кейт. Можете ли вы увидеть образ маленькой Кейт, когда она не так счастлива? Представьте ее там, где ей грустно и одиноко. Может быть, она в доме, и никго не обращает на нее внимания, может быть, ее отец отстранен от нее, находится “на своей волне”. Можете ли вы увидеть эту картинку?

КЕЙТ: Да, немного. Полагаю. Я не знаю.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Может быть, вы на самом деле знаете, но боитесь об этом сказать, или не хотите видеть?

КЕЙТ: Думаю, я не хочу видеть это. Но я также забываю неприятные вещи. Это просто тяжело для меня.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это то, что я называю режимом Отстраненного защитни­ка. Это та ваша сторона, которая пытается защитить вас от этих чувств, и она активизируется прямо сейчас и говорит: “Кейт, не позволяй себе думать об этих вещах и смотреть на них, потому что это причинит тебе слишком много боли”. Возможно ли, что все происходит именно так?

КЕЙТ {плачет и утвердительно кивает).

Психотерапевт просит пациента представить себе образ Отстраненного защитника и начинает диалог с этим режимом. Отстраненный защитник становится персонажем из образа. При проведении диалога цель психотерапевта состоит в том, чтобы найти подход к Отстраненному защитнику с позиции эмпатической конфронтации.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Не могли бы вы сказать что-то отстраненной стороне себя, сказать, что вам нужно позволить себе взглянуть на некоторые вещи?

КЕЙТ: Это тяжело. Это действительно очень тяжело. Это просто больно. И чем больше я пытаюсь думать, тем больше я забываю. Чем больше я пытаюсь со­средоточиться, тем хуже у меня это получается.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Опять же, это борьба между вашей стороной маленько­го ребенка и вашей отстраненной стороной. Можете ли вы увидеть образ той стороны себя, которая боится позволить вам это сделать? Можете ли вы представить себе какую-то свою сторону, которая говорит: “Кейт, не чув­ствуй этого”?

КЕЙТ: Да.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Можете ли вы поговорить с ней и спросить у нее: “Поче­му ты не хочешь, чтобы я посмотрела на это? Почему ты меня ограничива­ешь?” Что она говорит?

КЕЙТ: Я думаю, она просто пытается позаботиться о себе.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Позвольте мне поговорить с ней. “Кейт, чего ты боишься? Что случится, если ты позволишь возникнуть этим чувствам, — ты вспом­нишь о чем-то?”

КЕЙТ: Тогда я буду просто злой, такой злой, что не буду знать, что делать.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Боитесь ли вы, что чувства выйдут из-под контроля или что ваш гнев кого-нибудь обидит?

КЕЙТ: Да.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Было бы слишком страшно представить себе образ разгне­ванной Кейт и посмотреть, как она выглядит?

В этот момент психотерапевт и Кейт наконец-то могут прорваться через линию обо­роны Отстраненного защитника к Сердитому ребенку, который уже активировался.

Экспериенциальная работа. Как только психотерапевт обошел Отстраненного за­щитника, в терапевтическом процессе можно начинать использовать работу над обра­зами. Мы считаем, что лучшей и единственной стратегией для выведения пациента с ПРЛ из режима Отстраненного защитника является работа с воображением, особен­но с использованием других режимов. Когда мы просим пациентов с ПРЛ закрыть гла­за и представить своего Уязвимого ребенка, довольно часто они могут сразу же по­лучить доступ к чувствам, скрытыми за их эмоционально опустошенной личностью.

Более подробно работу с воображением мы описываем при обсуждении лечения других режимов.

Когнитивная работа. Предоставление пациенту информации о режиме Отстранен­ного защитника само по себе полезно. Психотерапевт подчеркивает преимущества пе­реживания эмоций и общения с людьми. Жить в режиме Отстраненного защитника оз­начает эмоционально умереть. Истинное удовлетворение от жизни доступно лишь тем, кто способен чувствовать и желать.

Однако в когнитивной работе над Отстраненным защитником есть нечто парадок­сальное. Подчеркивая важность рациональности и объективности, процесс когнитив­ной работы, по сути, подкрепляет этот режим. По этой причине мы не рекомендуем сосредоточиваться на когнитивной работе с Отстраненным защитником (помимо базо­вого информирования пациента). Как только пациент рационально осознает, что есть существенные преимущества в вытеснении Отстраненного защитника и применении иных копинговых стратегий, психотерапевт переходит к экспериенциальной работе.

Биологическая работа. Если пациент испытывает чрезмерно интенсивные для него эмоции каждый раз, когда выходит из режима Отстраненного защитника, психотера­певт может рассмотреть вопрос о направлении пациента к специалисту по психофар­макологии для оценки целесообразности медикаментозного лечения. Медикаментоз­ное лечение иногда помогает пациенту лучше переносить переключения из режима Отстраненного защитника на другие режимы. Лекарства, такие как стабилизаторы на­строения или антидепрессанты, могут удерживать эмоции пациента, чтобы он не был столь подавлен ими. Как мы уже отмечали, только в других режимах можно добиться реального терапевтического прогресса. Если пациент по ходу терапии не может удер­живаться в других режимах и остается в режиме Отстраненного защитника, возможен лишь незначительный прогресс.

Поведенческая работа. Дистанцирование от окружающих является важным аспек­том этого режима. Отстраненный защитник крайне неохотно раскрывается перед людьми. В поведенческой работе пациент старается постепенно раскрываться, несмо­тря на нежелание. Пациент практикует переключение из режима Отстраненного за­щитника на режим Покинутого ребенка и Здорового взрослого с соответствующими им значимыми другими.

Пациент может практиковать работу с воображением и ролевые игры с психотера­певтом на сеансах, а затем выполнять домашние задания. Например, у пациента может быть цель — поделиться своими чувствами с одним из своих близких друзей. Он мо­жет практиковать выражение своих чувств другу в ролевых играх с психотерапевтом, а на следующей неделе, в качестве домашнего задания, на самом деле проделать то же самое с другом.

Кроме того, пациент может присоединиться к группе поддержки (существуют груп­пы поддержки анонимных алкоголиков, взрослых детей алкоголиков и т.д.). Там паци­ент может практиковать выход из режима Отстраненного защитника в режим Покину­того ребенка и Здорового взрослого в обстановке работы группы поддержки.

Для психотерапевта важно быть в постоянной конфронтации с Отстраненным за­щитником. В главе 8 мы приводили фрагмент беседы, проведенной д-ром Янгом, где этот процесс был продемонстрирован подробнее.

Опасности при работе с режимом Отстраненного защитника. Первая опасность заключается в том, что психотерапевт может ошибочно принять Отстраненного за­щитника за Здорового взрослого. Психотерапевт полагает, что пациент чувствует себя хорошо, но пациент просто закрылся и ведет себя послушно, как “хороший ребенок”, пассивный и подчиняющийся. Базовое отличие одного режима от другого — испыты­ваемые пациентом эмоции. Психотерапевт может спросить: “Что вы сейчас чувствуе­те?” Пациент, находящийся в режиме Отстраненного защитника, ответит: “Я ничего не чувствую”, или “Я чувствую оцепенение”. Психотерапевт может сказать: “Что бы вы хотели сделать прямо сейчас?”, и пациент ответит: “Я не знаю”, потому что, находясь в режиме Отстраненного защитника, пациент не испытывает желаний. Психотерапевт может спросить: “Что вы сейчас чувствуете по отношению ко мне?”, и пациент в ре­жиме Отстраненного защитника ответит: “Ничего”. Пациент может испытывать эмо­ции в других режимах, но не в режиме Отстраненного защитника.

---

^[1] Они называются ловушками. — Примеч. ред.