ДОМЕН “НАРУШЕНИЕ АВТОНОМИИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ”

Зависимость/Беспомощность

Типичные проявления схемы

Пациенты с этой схемой выглядят как беспомощные дети. Они чувствуют, что не в состоянии позаботиться о себе; ощущают себя подавленными и неспособными спра­виться со своими проблемами. Схема имеет две составляющие. Первая — Зависи­мость: этим пациентам не хватает веры в свои решения и суждения в повседневной жизни. Они ненавидят перемены, требующие самостоятельных действий, и боятся их; они чувствуют себя неспособными решать новые задачи и считают, что им нужен кто- то, кто покажет им, что делать. Эти пациенты ощущают себя детьми, которые слишком маленькие, чтобы выжить в мире самостоятельно: без родителей они могут умереть. В крайнем проявлении схемы пациенты полагают, что не смогут самостоятельно про­кормить себя, обеспечить себя жильем и одеждой, перемещаться или выполнять про­стые повседневные задачи.

Вторая составляющая — Беспомощность — следует из первой. Поскольку такие пациенты чувствуют себя неспособными функционировать самостоятельно, един­ственный рассматриваемый ими вариант — найти тех, кто позаботится о них, либо же вовсе перестать функционировать. Люди, которых они находят для заботы о себе, обычно являются их родителями или замещающими родителей опекунами. Это могут быть их супруги, братья или сестры, друзья, начальники или психотерапевты. Роди­тельская фигура либо делает для них все, либо показывает, что нужно делать, контро­лируя каждый шаг на их пути. Основная идея — “Я беспомощен, и поэтому я должен полагаться на других”.

Типичное поведение включает обращение к другим за помощью; постоянные во­просы во время работы над новыми задачами; трудности с путешествиями в одиноч­ку и самостоятельным управлением финансами; оставление начатого; отказ от допол­нительных обязанностей (например, отказ от повышения на работе); избегание новых заданий. Трудности с вождением автомобиля являются метафоричными для этой схе­мы. Люди со схемой Зависимости/Беспомощности часто боятся и избегают вождения в одиночку: они могут потеряться; их машина может сломаться, и они не будут знать, что делать. Может произойти что-то непредвиденное, с чем они не смогут справиться. Они не смогут самостоятельно найти решение. Таким образом, им нужен кто-то, кто может дать им готовое решение или решить проблему вместо них.

Такие пациенты обычно не приходят на терапию с целью стать более независимы­ми или более самостоятельными. Скорее, они приходят за некой волшебной таблеткой или за экспертом, который скажем им, что делать. Их проблемы часто представляют собой симптомы оси I, такие как тревога, фобическое избегание или физические про­блемы, вызванные стрессом. Они могут чувствовать себя подавленными из-за того, что боятся покинуть оскорбляющего, эмоционально холодного или контролирующего пар­тнера, часто напоминающего их родителя, который поспособствовал формированию схемы, — просто потому что не верят, что смогут выжить самостоятельно. Их цель, как правило, состоит в том, чтобы избавиться от этих симптомов, а не изменить свое базовое чувство зависимости и беспомощности.

Незначительное число пациентов со схемой Зависимости/Беспомощности гипер- компенсируют эту схему, становясь абсолютно независимыми. Несмотря на то что они чувствуют себя беспомощными, они настаивают на том, чтобы все делать самостоя­тельно. Они отказываются полагаться на кого-либо в любых начинаниях. Они избе­гают зависимости даже в тех ситуациях, когда быть зависимым нормально. Подоб­но псевдозрелым детям, которым пришлось слишком рано повзрослеть, они со всем справляются в одиночку, но делают это с огромным чувством тревоги. Они берут на себя новые задачи и принимают собственные решения — притом способны хорошо работать и принимать правильные решения, — но при этом всегда чувствуют, что на этот раз могут не справиться.

Терапевтические цели

Терапевтические цели — повысить у пациента ощущение самостоятельности и снизить его зависимость от других людей. Повышение ощущения самостоятельности обычно предполагает формирование уверенности в себе и обретение навыков; сниже­ние зависимости включает в себя преодоление поведения уклонения от самостоятель­ного выполнения заданий. В идеале такие пациенты обретают способность перестать излишне полагаться на других людей.

Отказ от зависимости является ключом к лечению. Психотерапевт обучает паци­ентов своего рода предотвращению реакции: они перестают обращаться к окружаю­щим за помощью, самостоятельно решают задачи, признают неизбежность ошибок на пути к достижению цели, пробуют вырабатывать собственные решения проблем. Ме­тодом проб и ошибок, они смогут научиться доверять своим суждениям и интуиции, а не отвергать их.

Приоритетные стратегии в лечении

Когнитивно-поведенческая составляющая обычно имеет наибольшее значение при работе над этой схемой. В центре внимания — помощь пациентам в изменении их ког- ниций и построении навыков, постепенная экспозиция ситуациям, требующим приня­тия решений и самостоятельного функционирования.

Когнитивные стратегии помогают пациентам изменить свое представление о том, что для нормального функционирования им нужна постоянная помощь. Это стандарт­ные техники: копинг-карточки, воображаемые диалоги между схема-стороной и здо­ровой стороной личности, решение проблем с принятием решений, оспаривание не­гативных мыслей. Психотерапевт подвергает сомнению взгляд пациента на то, что зависимость от других людей является приемлемой. Чрезмерная зависимость имеет свою цену в виде неудовлетворенных эмоциональных потребностей в автономности и самовыражении, которые психотерапевт и пациент могут вместе выявить. Использова­ние когнитивных стратегий для создания мотивации имеет большое значение, потому что для преодоления схемы пациент должен быть готов переносить тревогу. Психоте­рапевт может варьировать сложность заданий от вызывающих незначительную тревогу до провоцирующих сильную тревогу, чтобы снижать уровень дистресса пациента и об­учать его расслаблению, медитации или другим техникам преодоления тревоги.

Как мы уже отмечали, экспериенциальные техники обычно менее важны при ра­боте над этой схемой. Иногда пациентам полезно, используя воображение, противо­стоять своим чрезмерно оберегающим родителям, которые подорвали их возможность быть самостоятельными, например, если родители по-прежнему практикуют такое от­ношение, и пациенты недовольны этим. Если пациенты злятся на родителя, психо­терапевт помогает им выразить это. Однако пациенты с этой схемой редко злятся на родителя. Поскольку родитель зачастую был помогающим персонажем в их жизни, мо­билизация гнева может быть затруднена. Тем не менее, даже если намерения родителя были благими, то, что он делал, наносило ущерб независимости пациентов и их ощу­щению самостоятельности. Поскольку родитель принимал вместо них множество ре­шений, пациенты не смогли развить уверенность в собственных суждениях; посколь­ку родитель выполнял вместо них множество заданий, им не удалось развить базовые жизненные навыки.

Психотерапевт проводит сеансы по работе с воображением, на которых пациент вспоминает детские ситуации, спровоцировавшие возникновение схемы. Пациент вхо­дит в образ Здорового взрослого, который помогает некомпетентному ребенку справ­ляться с проблемами и решать их. Когда пациент не может выработать здоровый ответ, психотерапевт выступает в роли наставника. Психотерапевт также проводит работу с воображением, в ходе которой пациент представляет текущие ситуации, требую­щие отработки базовых жизненных навыков. Пациент вновь входит в образ Здорово­го взрослого, чтобы помочь Неумелому ребенку. (Многие пациенты с этой схемой вос­принимают себя маленькими детьми в мире больших взрослых.) Здоровый взрослый говорит ребенку: “Я знаю, что ты слишком мал и напуган, чтобы принимать решения. Но тебе не придется это делать. Я приму решения вместо тебя. Хоть ты и ребенок, но я-то взрослый. Я могу принимать решения и могу делать все самостоятельно”.

Поведенческая составляющая помогает пациентам преодолеть поведение избега­ния независимого функционирования. Это имеет решающее значения для успешности лечения: если пациенты не изменят свое поведение, они не смогут собрать достаточно доказательств для борьбы со схемой. Поскольку избегание поддерживает обусловлен­ный страх, пациенты не могут излечиться от схемы, пока не захотят намеренно стол­кнуться с тревожащими ситуациями. Психотерапевты помогают пациентам разрабо­тать задания, которые предусматривают самостоятельное выполнение повседневных задач. Начав с наиболее простых дел, они ежедневно практикуют выполнение таких задач в качестве своего домашнего задания.

Во время сеансов психотерапевты могут проводить с пациентами репетиции их но­вого поведения, чтобы помочь им подготовиться к выполнению домашних заданий. Пациенты работают с воображением или проводят ролевые игры, успешно выполняя поставленные задачи и решая любые возникающие проблемы. Пациентам полезно по­ощрять себя за успешное выполнение задач. Техники управления тревожностью — та­кие как копинг-карточки, дыхательные упражнения, релаксационные техники и раци­ональное реагирование — могут помочь пациентам переносить тревогу, связанную с самостоятельным функционированием.

Иногда психотерапевт привлекает к лечению членов семьи пациента, если они все еще способствуют его зависимости, — особенно когда пациент живет с ними. Члены семьи могут быть важной частью как проблемы со схемой, так и ее решения. Если па­циент способен самостоятельно адекватно регулировать ситуацию с родственниками, то психотерапевт может с ними не встречаться. Однако, как это часто бывает, если па­циент не в состоянии помешать членам семьи подкреплять свою схему, то психотера­певт признает необходимость интервенции.

В терапевтических отношениях важно противостоять попыткам пациентов принять на себя зависимую роль. Скорее, психотерапевт должен побуждать пациентов прини­мать собственные решения, оказывая им помощь только в случае необходимости. Пси­хотерапевт также должен помнить о необходимости каждый раз отмечать прогресс па­циентов, когда они самостоятельно его достигают.

Специфические проблемы, связанные с данной схемой

Один из самых больших рисков заключается в том, что пациент может впасть в за­висимость от психотерапевта, вместо того чтобы преодолевать схему. Психотерапевт ошибочно может взять на себя роль родителя и руководить жизнью пациента. Степень зависимости, которую допускает психотерапевт, должна быть результатом тщательно­го поиска баланса. Если психотерапевт вообще не позволяет пациенту полагаться на него, тот вряд ли будет долго продолжать курс лечения. В действительности, психоте­рапевту следует позволить пациенту некоторую зависимость, а затем постепенно от­страняться от него. Психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы обеспечить как можно меньшую зависимость, которой будет достаточно, чтобы удерживать пациен­та в лечении.

Одна из самых больших проблем в лечении пациентов с этой схемой — преодо­ление их поведения избегания независимого функционирования. Пациенты должны быть готовы обменять кратковременный дискомфорт на долгосрочную выгоду и на­учиться переносить тревогу по поводу необходимости функционирования в этом мире в качестве взрослых людей. Как мы уже отмечали, формирование мотивации является важным аспектом лечения. Работа с режимами функционирования схем может помочь пациентам укрепить здоровую часть личности, которая хочет независимости и компе­тентности. Этот “борец за независимость” может обращаться к дисфункциональному родителю и к копинговым стратегиям пациента, снижающим его мотивацию.

Уязвимость

Типичные проявления схемы

Эти пациенты живут, полагая, что вот-вот случится катастрофа. Они убеждены, что с ними произойдет что-то ужасное, что неподвластно их контролю. Они будут внезап­но поражены страшной болезнью; произойдет стихийное бедствие; они станут жерт­вами преступления; они попадут в аварию; они потеряют все свои сбережения; или у них произойдет нервный срыв, и они сойдут с ума. Непременно произойдет что-то плохое, чего они не смогут предотвратить. Преобладающей эмоцией является тревога, варьирующаяся от незначительного уровня до полноценных панических атак. Такие пациенты не боятся решать повседневные задачи, в отличие от пациентов со схемой зависимости; скорее, они боятся катастрофических событий.

Большинство таких пациентов в качестве копинговых стратегий полагаются на из­бегание или гиперкомпенсацию. Они приобретают фобии, ограничивают свою жизнь, принимают транквилизаторы, развивают “магическое мышление”, выполняют ком­пульсивные ритуалы и полагаются на определенные “сигналы безопасности”, такие как человек, которому они доверяют, бутылка воды под рукой или успокоительные препараты. Все проявления подобного поведения преследуют одну цель — предотвра­тить что-то плохое.

Терапевтические цели

Терапевтические цели состоят в том, чтобы убедить пациентов снизить свою оцен­ку вероятности наступления катастрофического события и повысить оценку своей спо­собности совладать с ситуацией. В идеале пациенты осознают, что их страхи сильно преувеличены, и даже если бы произошла катастрофа, они сумели бы должным обра­зом с ней справиться. Конечная цель лечения состоит в том, чтобы убедить пациентов прекратить избегание схемы и ее гиперкомпенсацию и обратиться к ситуациям, кото­рых они боятся. (Конечно, мы не призываем пациентов намеренно сталкиваться с дей­ствительно опасными ситуациями, такими как вождение в сильную непогоду или пла­вание в одиночку далеко от берега.)

Приоритетные стратегии в лечении

Пациенты исследуют источники происхождения схемы в детстве и прослеживают ее паттерн, присутствующий на протяжении их жизни. Они подсчитывают, чего им стои­ла эта схема. Пациенты исследуют изменения, которые они могли бы привнести в свою нынешнюю жизнь, если бы не были слишком напуганы. Важно уделять время форми­рованию у пациента мотивации к изменениям. Психотерапевт помогает пациенту со­средоточиться на долгосрочных негативных последствиях фобического образа жизни, в котором упущены возможности для развлечения и саморазвития; и на преимуществах более свободного функционирования в мире, т.е. на обретении более разнообразной и полной жизни. Работа с режимами особенно полезна в борьбе с сопротивлением паци­ента к изменениям. Психотерапевт помогает пациенту создать образ Здорового взросло­го, который хочет изменений к лучшему и который может помочь Испуганному ребенку справляться со сложными ситуациями. Без достаточной мотивации пациенты не будут нормально переносить тревогу, вызванную необходимостью отказа от дезадаптивных копинговых режимов. В центре внимания должны находиться когнитивные и поведен­ческие стратегии преодоления тревоги и поведения избегания.

Когнитивные стратегии помогают пациентам снизить их оценку вероятности ката­строфических событий и повысить оценку своей способности совладать с ситуацией. Пациенты противостоят своему преувеличенному восприятию вероятности наступле­ния опасного события. Бросая вызов катастрофическим мыслям (“декатастрофизируя” их), они помогают себе справляться с паническими атаками и другими симптомами тревоги. Когнитивные стратегии также помогают пациентам формировать мотивацию, подчеркивая преимущества изменения.

Аналогичным образом поведенческие стратегии помогают пациентам отказаться от своих магических ритуалов и сигналов безопасности и сталкиваться лицом к лицу с ситуациями, которых они боятся. Между сеансами пациенты выполняют домашние задания по экспозиции к пугающим их ситуациям. Чтобы подготовиться к таким экс­позициям, на сеансе пациенты проигрывают пугающие ситуации в своем воображе­нии: они представляют себя в подобной ситуации, а затем с помощью режима Здоро­вого взрослого справляются с ней. Техники регуляции тревоги, такие как дыхательные упражнения, медитация и копинг-карточки, помогают пациентам совладать с экспози­циями, через которые они проходят.

Экспериенциальные стратегии важны для успешного излечения этой схемы, осо­бенно работа с воображением и с режимами. Если схема является интернализацией родителя (моделирующий схему родитель — один из наиболее распространенных источников происхождения схемы), то пациент может вести диалоги с этим родите­лем в своем воображении. Чтобы успокоить Испуганного ребенка и предупредить не­гативные последствия катастрофизации, пациент может использовать образ Здорового взрослого, взятый из детства или из нынешних ситуаций. Кроме того, пациенты мо­гут визуализировать Здорового взрослого, наставляющего Испуганного ребенка в пу­гающих ситуациях.

Терапевтические отношения не являются решающим аспектом в лечении таких па­циентов. Здесь важнее всего, чтобы психотерапевт последовательно придерживался позиции эмпатической конфронтации в отношении привычки пациента к примене­нию поведения избегания или гиперкомпенсации и выражал спокойную уверенность в том, что пациент способен совладать с ситуацией с помощью более здоровых спо­собов. Кроме того, психотерапевт моделирует нефобический взгляд на ситуации с до­пустимым уровнем риска и копинговые стратегии, помогающие справиться с ними.

Специфические проблемы, связанные с данной схемой

Самая большая проблема в работе с этой схемой заключается в том, что пациен­ты слишком боятся перестать избегать или гиперкомпенсировать. Они сопротивляют­ся отказу от этих средств защиты против тревоги, вызываемой схемой. Как мы упоми­нали ранее, работа с режимами может помочь пациентам укрепить здоровую часть их личности, которая стремится к более полноценной жизни.

Запутанность/Неразвитая идентичность

Типичные проявления схемы

Пациенты со схемой Запутанности/Неразвитой идентичности, приступая к лече­нию, часто бывают настолько “переплетены” со своим значимым другим, что ни они сами, ни психотерапевт не могут точно сказать, где заканчивается идентичность па­циента и начинается вплетение “другого”. Таким “другим” обычно выступает роди­тель или родительская фигура, например супруг/супруга, начальник или лучший Друг. Пациенты с этой схемой чувствуют чрезвычайную эмоциональную вовлеченность и близость со своей родительской фигурой — ценой отсутствия собственной индиви­дуальности и нормального социального развития. (Один такой пациент, “переплетен­ный” со своей матерью, рассказал психотерапевту, как его мать, пытаясь отговорить его от женитьбы, сказала: “Я знаю, как будет для тебя лучше, сынок. В конце концов, женщины приходят и уходят, а я всегда буду в твоей жизни”.)

Многие из этих пациентов считают, что ни они, ни родительская фигура не могли бы эмоционально выжить без постоянной поддержки со стороны друг друга, без по­стоянной нужды друг в друге. Они чувствуют сильную связь с родительской фигурой, как будто представляют с ней единое целое. (Пациенты могут чувствовать, будто спо­собны читать мысли другого человека или знать, чего хочет другой человек, без не­обходимости спрашивать его об этом.) Они считают неправильным установление ка­ких-либо границ в отношениях с родителем и испытывают чувство вины, если делают это. Они все рассказывают другому человеку и ожвдают, что и он расскажет им обо всем. Они переживают полное эмоциональное единение с родителем, что иногда мо­жет вызывать у них чувства подавленности и удушья.

Вышеперечисленные характеристики присущи Запутанности как составляющей схемы. Вторая составляющая — Неразвитая идентичность — представляет собой от­сутствие личной идентичности, которое пациенты часто переживают как ощущение пустоты. Такие пациенты часто сообщают о чувстве отсутствия собственного “Я”, по­скольку они отказались от своей идентичности, чтобы сохранить связь с родительской фигурой. Пациенты с неразвитой идентичностью чувствуют, будто они движутся в мире без направления — они не знают, кто они. Они не сформировали свои предпочте­ния, не развили свои уникальные дарования и таланты и при этом не следовали своим естественным наклонностям — тому, в чем они действительно хороши и что любят. В крайних случаях они могут задаваться вопросом, существуют ли они на самом деле.

Составляющие схемы Запутанности/Неразвитой идентичности проявляются вме­сте часто, но не всегда. У пациентов может быть неразвитая идентичность без спу­танности. Неразвитая идентичность может развиваться по причинам, отличным от спутанности, таким как подчинение. Например, многим пациентам, над которыми в детстве всегда главенствовал доминирующий взрослый, так и не удалось развить чув­ство собственной, отдельной личности, поскольку они были вынуждены делать то, что требовали их родители. Тем не менее, пациенты, которые демонстрируют слияние с родителем или родительской фигурой, почти всегда в результате имеют неразвитую идентичность. Их мнения, интересы, выборы и цели являются просто отражением че­ловека, с которым они слиты. Как будто жизнь родительской фигуры для них более ре­альна, чем их собственная жизнь: родительская фигура — звезда, а они — ее спутник. Поэтому пациенты с неразвитой идентичностью могут искать харизматичных лидеров социальных групп, с которыми можно было бы “слиться”.

Типичное поведение включает копирование поведения родителя, разговоры и раз­мышления о нем, постоянный контакт и подавление всех мыслей, чувств и поведения, которые не соответствуют родительской фигуре. Когда пациенты пытаются каким-ли­бо образом отделиться от такого человека, они испытывают чувство вины.

Терапевтические цели

Главная терапевтическая цель состоит в том, чтобы помочь пациентам выразить свое спонтанное, естественное “Я” — свои уникальные предпочтения, мнения, реше­ния, таланты и естественные наклонности — вместо того, чтобы подавлять свое ис­тинное “Я” и просто принимать идентичность родительских фигур, с которыми они “сплетены”. Пациенты, которые успешно излечились от проблем со спутанностью, бо­лее не сосредоточены на родительской фигуре в нездоровом смысле. Они становятся центром собственной жизни. Они больше не слиты с родительской фигурой и знают, в чем они с родителем схожи, а в чем различаются. Они устанавливают границы с ро­дителем и имеют полное чувство своей идентичности.

Для пациентов, которые избегали близких отношений, чтобы ни с кем не сливать­ся, терапевтической целью становится установление таких связей с людьми, которые не будут ни слишком дистанцированными, ни излишне близкими.

Приоритетные стратегии в лечении

Терапевтический процесс сосредоточивается на текущей жизни пациента. Когни­тивные и экспериенциальные техники помогают пациентам определить свои предпо­чтения и склонности, а поведенческие — проявить себя, что очень важно в случае на­личия данной схемы.

Когнитивные стратегии оспаривают мнение пациента о том, что предпочтительнее находиться в слиянии с родительской фигурой, чем иметь собственную идентичность. Психотерапевт и пациент исследуют преимущества и недостатки развития отдельно­го “Я”. Пациенты определяют, насколько они схожи со своими родителями, и в чем от­личаются от них. Важно определить сходства: цель состоит не в том, чтобы пациенты ударились в другую крайность и отрицали какие-либо сходства с родительской фигу­рой. Иногда такие пациенты говорят, что вообще не хотят быть похожи на родителя, и даже не могут найти ничего общего с ним. Гиперкомпенсируя свое слияние с родите­лем, пациент действует прямо противоположно ему. Кроме того, пациенты проводят диалоги между стороной слияния, которая хочет объединения с родителем, и здоро­вой стороной своей личности, которая хочет развить индивидуальную идентичность.

В экспериенциальной работе пациенты в воображении визуализируют свое отде­ление от родителя. Например, они представляют себе ситуации из детства, в которых они не согласны с родителем и ощущают себя отличными от него. Они представляют себе, как говорят о своих настоящих чувствах и делают то, чего им на самом деле хо­телось бы. Они представляют, как рассказывают людям, с которыми произошло слия­ние, в чем они различны с ними, а в чем схожи. Они представляют, что устанавливают границы в общении с такими родительскими фигурами, например, отказываются рас­крывать им свою личную информацию или проводить больше времени вместе. Здоро­вый взрослый, которого поначалу играет психотерапевт, а затем сам пациент, помога­ет Запутавшемуся ребенку осуществить сепарацию.

Поведенческие стратегии помогают пациентам определить их предпочтения и есте­ственные наклонности. В качестве поведенческого эксперимента пациенты составля­ют список всего, что они находят приятным. Они учатся улавливать свои телесные ощущения, соответствующие чувству наслаждения, чтобы определять то, что им до­ставляет удовольствие. Домашнее задание может включать в себя перечисление лю­бимой музыки, фильмов, книг, ресторанов или мероприятий. Пациенты перечисляют, что им нравится и не нравится в значимых других. Поведенческие стратегии также по­могают пациентам действовать в соответствии со своими предпочтениями, даже если они отличаются от предпочтений человека, с которым произошло слияние. Кроме того, поведенческие стратегии помогают пациентам выбирать партнеров и друзей, которые не стремятся к излишней близости. Как правило, пациенты с этой схемой выбирают сильных партнеров, а затем погружаются в их жизнь с головой. Партнер становится новой родительской фигурой. Пациенты превращаются в спутники на орбите своего партнера-“звезды”.

Психотерапевт устанавливает адекватные границы, регулируя терапевтические от­ношения таким образом, чтобы они не были ни слишком объединяющими, ни слиш­ком отстраненными. Если психотерапевт и пациент излишне близки, это воссоздаст детскую спутанность идентичности пациента; если слишком отдалены, пациент будет чувствовать, что между ними нет контакта, и у него не будет мотивации к изменениям.

Специфические проблемы, связанные с данной схемой

Наиболее очевидная потенциальная проблема заключается в том, что пациент мо­жет слиться с психотерапевтом, так что психотерапевт станет новой родительской фи­гурой в его жизни. Пациент может отказаться от прежней родительской фигуры, но при этом заменить ее психотерапевтом. Как и в случае со схемой Зависимости/Беспо- мощности, психотерапевт, возможно, должен допустить некоторое слияние в начале лечения, но быстро перейти к побуждению пациента к индивидуализации.

Неуспешность

Типичные проявления схемы

Пациенты со схемой Неуспешное™ считают себя неудачниками по сравнению со своими сверстниками — в карьере, финансах, статусе, учебе или спорте. Они чувству­ют, что абсолютно не соответствуют уровню других людей—что они глупы, неумелы, бездарны или неудачливы, и что им не хватает того, что требуется для успеха.

Типичное поведение таких пациентов включает в себя капитуляцию перед схемой путем саботажа или плохого выполнения задач, избегания в виде прокрастинации или отказа от выполнения дел вообще, гиперкомпенсации в виде бесконечной работы или перевыполнения нормативов. Гиперкомпенсаторы со схемой Неуспешности считают, что они не столь умны и талантливы, как другие люди, но могут восполнить это, усерд­но работая. Они часто весьма успешны, но все еще чувствуют себя обманщиками. Эти пациенты кажутся успешными для внешнего мира, но сами чувствуют, что находятся на грани неудачи.

Важно уметь различать схему Неуспешности и схему Жестких стандартов/При- дирчивости. Пациенты со схемой Жестких стандартов/Придирчивости считают, что не оправдали собственных высоких ожиданий (или ожиданий своих родителей), но признают, что справились со своей работой не хуже или даже лучше, чем среднеста­тистический работник в той же области. Пациенты со схемой Неуспешности считают, что справляются хуже, чем большинство людей, и очень часто они правы. Большин­ство пациентов со схемой Неуспешности не достигли такого же уровня успешности/ самореализации, как среднестатистический человек в группе их сверстников. Неу- спешность стала самореализующимся прогнозом в их жизни. Также важно различать схему Неуспешности и схему Зависимости/Беспомощности, которая в большей степе­ни связана с ежедневным функционированием, чем с достижениями. Схема Неуспеш­ности охватывает деньги, статус, карьеру, спорт, обучение; схема Зависимости/Беспо­мощности — ежедневное принятие решений и заботу о себе в повседневной жизни. Схема Неуспешности часто связана со схемой Дефекгивности/Стыдливости. Чувствуя себя неудачником, который ничего не достиг, человек считает себя дефектным.

Терапевтические цели

Основная терапевтическая цель — помочь пациентам почувствовать себя успеш­ными, как их сверстники, и достичь успеха (соответственно их способностям и та­лантам). Обычно это включает в себя один из трех сценариев. Первый — повышение успешности путем развития навыков и уверенности в себе. Второй (если на самом деле они успешно реализуют свой потенциал) — повышение их оценки уровня свое­го успеха или изменение восприятия успешности их сверстников. Третий — пациен­ты принимают как данность свои ограниченные способности, в то же время чувствуя свою ценность.

Приоритетные стратегии в лечении

Важно тщательно оценить источник происхождения схемы Неуспешности в случае каждого конкретного пациента, потому что от этого будет зависеть выбор стратегии. Одни пациенты потерпели неудачу из-за врожденного отсутствия одаренности или низких показателей интеллекта. В этих случаях психотерапевт старается помочь па­циенту освоить необходимые навыки и научиться устанавливать реалистичные цели. Другие пациенты одарены и имеют высокие показатели интеллекта, что делает их спо­собными преуспеть, но они никогда полностью не реализовывали себя. Возможно, им не хватает целеустремленности, или они сосредоточены на неподходящих сферах де­ятельности. В таком случае психотерапевт стремится показать им направление движе­ния или научить их сосредоточиваться на сферах, в которых они могли бы преуспеть. Возможно, у пациентов есть другое расстройство, которое препятствовало их успеш­ности (например, синдром дефицита внимания), и в этом случае психотерапевт должен сосредоточиться на нем. Возможно, им просто не хватает дисциплины, поскольку у многих пациентов со схемой Неуспешности присутствует также схема Недостаточно­сти самоконтроля. В таком случае психотерапевт объединяет усилия с пациентом для борьбы со схемой Недостаточности самоконтроля. Возможно, пациенты находятся под негативным влиянием другой схемы, такой как Эмоциональная депривированность, на избегание которой они тратят много времени и усилий — употребляя наркотики или алкоголь, играя на фондовом рынке, бесцельно проводя время в Интернете, увлекаясь азартными играми, просматривая порнографию или заводя беспорядочные сексуаль­ные связи. Избегание не дает им сосредоточиться на работе, и тогда лечение включа­ет в себя работу над базовыми схемами. Важно определить, почему пациент потерпел неудачу, чтобы разработать правильное лечение для этой проблемы. В большинстве случаев приоритет остается за когнитивными и поведенческими аспектами лечения.

Если пациенты действительно потерпели в жизни неудачу по сравнению со свои­ми сверстниками, то наиболее важной когнитивной стратегией является опровержение мнения о том, что они изначально ни на что не способны, и объяснение того, что их не­удачи— результат действия схемы. Такие пациенты потерпели неудачу не потому, что изначально ни на что не способны, а потому, что неумышленно пресекали собственные попытки достичь успеха. Это схема заставила их потерпеть неудачу. Их копинговые стратегии — способы, посредством которых они уступают схеме или избегают ее — вот настоящая проблема, а вовсе не их базовые способности. Пациенты проводят ди­алоги между схемой Неуспешности и здоровой стороной своей личности, которая хо­чет бороться со схемой.

Другая когнитивная стратегия заключается в подчеркивании успехов и навыков па­циентов. Как правило, пациенты с этой схемой игнорируют свои достижения и подчер­кивают свои неудачи. Психотерапевт помогает исправить это предубеждение, обучая пациентов каждый раз замечать то, в чем они успешны. Психотерапевт также помогает пациентам выявлять свои навыки, используя когнитивные техники, такие как изучение фактических доказательств. Наконец, психотерапевт помогает пациентам устанавли­вать реалистичные долгосрочные цели. Пациентам, чьи долгосрочные цели нереали­стично завышены, возможно, придется умерить свои ожидания насчет успеха, найти себе другую группу для сравнения или переключиться на другую сферу деятельности.

Экспериенциальные техники будут полезными при подготовке пациентов к изме­нению поведения. Работая с воображением, пациенты заново переживают свой опыт неудачи, выражают гнев по отношению к людям, которые противодействовали им или насмехались над ними, обесценивали их из-за неудачи в чем-то. Часто таким чело­веком является родитель, старший брат или старшая сестра, учитель. Выполняя эти упражнения, пациенты связывают свою неудачу с критикой из уст другого человека, а не со своей собственной неспособностью справиться с задачей. Пациенты с расстрой­ством дефицита внимания и гиперактивности являются примером группы людей, кото­рых часто ругали в детстве за неконтролируемое поведение. Их родители считали, что они специально не хотят учиться, хотя на самом деле они просто не могли нормально учиться. Пациентам, не обладающим атлетическим телосложением, часто говорили, что они не прикладывают достаточно усилий, хотя на самом деле им не хватало фи­зической способности выполнять спортивные задания на том уровне, которого от них ожидали. Выражение гнева на родителей и других людей за то, что они не признавали и не принимали их сильные стороны и границы, — важная часть процесса, позволяю­щего “отпустить” схему на эмоциональном уровне.

Еще один вариант — родители пациента могли и не хотеть, чтобы он преуспел. Хотя родители, возможно, и не осознавали этого, но они не хотели, чтобы их ребенок стал слишком успешным. Они боялись, что он преуспеет и бросит их. Родители давали ребенку понять, что они отвергнут его или станут эмоционально отстраненными, если он достигнет существенных успехов. У ребенка развился страх перед успехом. Экспе- риенциальные техники помогают пациенту выявить эту схему и выразить свое эмоци­ональное отношение к ней. Выражение гнева в отношении родителя, подрывающего веру ребенка в себя, помогает пациенту понять, что это была нездоровая установка, в которую больше не следует верить. Работа с режимами помогает пациенту развить ре­жим Здорового взрослого, который может стимулировать и направлять неудачливого ребенка. Сначала психотерапевт, а затем и сам пациент играют роль Здорового взрос­лого, воображая какие-либо достижения пациента в прошлом или настоящем.

Поведенческая часть лечения обычно является наиболее важной. Независимо от того, насколько прогрессируют пациенты в других областях, если они не прекраща­ют использовать дезадаптивные копинговые стратегии, схема укрепляется. Психотера­певт помогает пациентам заменить поведение, которым они уступают схеме, избегают схемы или гиперкомпенсируют ее, более адаптивными вариантами. Пациенты ставят цели и задачи, а затем постепенно выполняют их в качестве домашнего задания. Пси­хотерапевт помогает пациентам преодолеть препятствия к выполнению домашней ра­боты. Если проблема в навыках, психотерапевт помогает пациенту развить их. Если проблема в способностях, психотерапевт помогает пациенту переключиться на более подходящую деятельность. Если проблема в тревоге, психотерапевт обучает пациен­та управлению тревогой. Если проблема в самодисциплине, психотерапевт помогает пациенту структурировать свою жизнь для преодоления прокрастинации и выработки дисциплины. Психотерапевт может помочь пациентам преодолеть препятствия с по­мощью поведенческих репетиций. Используя работу с воображением и ролевой игры, они могут прорабатывать все проявляющиеся препятствия.

В терапевтических отношениях психотерапевт моделирует поведение, противоре­чащее схеме: если психотерапевт устанавливает реалистичные цели, постоянно ра­ботает над их достижением, заранее обдумывает возможные проблемы, упорствует, несмотря на неудачи, и отмечает прогресс, то собственная профессиональная жизнь психотерапевта может служить “противоядием” от схемы. (Однако профессиональ­ный успех психотерапевта также может возыметь противоположный эффект, заставляя пациента чувствовать себя неадекватно при сравнении с психотерапевтом. Психоте­рапевт должен осознавать этот риск. Ключевым моментом является то, что психоте­рапевт моделирует здоровый подход к работе, не подчеркивая излишне свои дости­жения в профессии.) Психотерапевт также перевоспитывает пациентов, обеспечивая им структуру, поддерживая их, когда они хорошо справляются, признавая их успехи и устанавливая реалистичные ожидания и границы.

Специфические проблемы, связанные с данной схемой

Самая распространенная проблема заключается в том, что пациенты сохраняют свое дезадаптивное поведение. Они продолжают уступать схеме, избегать или ги- перкомпенсировать ее, вместо того чтобы пытаться измениться. Пациенты настолько убеждены, что потерпят неудачу, что не хотят прилагать усилия в попытке добиться успеха. Работа с режимами помогает пациентам укрепить своего Здорового взросло­го, способного и желающего бороться со схемой. В работе с воображением пациенты

заново переживают моменты прошлых и настоящих неудач. Здоровый взрослый по­могает Неудачливому ребенку справляться с проблемами, прибегая к использованию адаптивных копинговых стратегий.