Недоверие/Ожидание жестокого обращения

Типичные проявления схемы

Пациенты со схемой Недоверия/Ожидания жестокого обращения ожидают, что им будут лгать, манипулировать ими, обманывать или иным образом использовать их в своих интересах, а в самой крайней форме проявления схемы — что их будут пытаться унижать или наносить им вред. Такие пациенты никому не доверяют и не верят, что другие люди могут вести себя с ними честно и открыто, без скрытых корыстных мотивов. Они всегда насторожены и недоверчивы. Иногда они убеждены, что им намеренно хотят причинить боль. В лучшем случае они полагают, что все люди заботятся только о себе, не имея намерения причинить вред окружающим с целью заполучить желаемое, а в худшем — что люди злонамеренны, садистичны, получают удовольствие от причинения вреда другим. В крайнем случае пациенты с этой схемой могут полагать, что все люди садисты, которые хотят издеваться над другими и подвергать их сексуальному насилию. (Исаак Башевис-Зингер так писал о Холокосте — массовом проявлении схемы Недоверия/Ожидания жестокого обращения — в своей книге Shosha (Шоша): “Мир — это бойня и бордель” {Singer, 1978, р. 266).)

Поэтому у пациентов с данной схемой присутствует тенденция к избеганию близости. Они не делятся своими сокровенными мыслями и чувствами, стараются не сближаться с людьми; в некоторых случаях в конечном итоге сами обманывают или оскорбляют других людей, будто бы действуя на упреждение (“Я обижу их раньше, чем они меня”). В целом типичное для этой схемы поведение включает в себя модели поведения жертвы и обидчика. Одни пациенты выбирают партнеров, подвергающих их насилию, позволяя себе быть физически, сексуально и эмоционально оскорбленными; другие пациенты могут сами жестоко относиться к людям. Некоторые пациенты становятся “спасателями” для других жертв или борются с теми, кого считают насильниками. Пациенты с такой схемой часто склонны к паранойе: они постоянно заняты проверками и сбором доказательств, чтобы определить, заслуживают ли другие люди доверия.

Терапевтические цели

Основная терапевтическая цель — помочь пациентам со схемой Недоверия/Ожидания жестокого обращения понять, что, хотя некоторые люди и не заслуживают доверия, многим стоит доверять. Мы учим их, что оптимальная стратегия — держаться как можно дальше от оскорбляющих людей, уметь постоять за себя в случае необходимости и окружить себя достойными доверия людьми.

Пациенты, которые избавились от схемы Недоверия/Ожидания жестокого обращения, научились отличать людей, которым можно доверять, от тех, кому доверять не стоит. Они узнали, что люди, достойные их доверия, не обязательно должны быть идеальными; они просто должны быть “достаточно надежными”. (В таких случаях мы еще применяем термин “спектр доверия”.) С такими надежными людьми пациенты учатся вести себя по-другому. Они готовы применять презумпцию невиновности, менее насторожены и подозрительны, перестают устраивать проверки и больше не обманывают других из-за ожидания быть обманутыми ими. С людьми, которые становятся их партнерами или близкими друзьями, пациенты ведут себя искренне и открыто. Они делятся многими секретами и не боятся уязвимости. Со временем они обнаруживают; что если вести себя открыто, то заслуживающие доверия люди, как правило, также будут хорошо к ним относиться.

Приоритетные стратегии в лечении

Когда мы имеем дело с жестоким обращением с детьми, терапевтические отношения имеют решающее значение для терапевтического успеха. В основе опыта столкновения с жестоким обращением в детстве лежат чувства ужаса, беспомощности и изоляции. В идеале психотерапевт предоставляет пациенту “противоядие” от этих чувств. В основе оптимального терапевтического опыта лежат чувства безопасности, расширения возможностей и воссоединения.

С пациентами, которые подверглись жестокому обращению в детстве, психотерапевт должен работать над созданием эмоциональной безопасности. Цель состоит в том, чтобы предоставить пациентам безопасное место, где они могли бы поделиться своей историей о жестоком обращении. Большинство пациентов, переживших насилие, крайне неоднозначно относятся к идее рассказа о случившемся. Одна часть личности пациента хочет обсудить произошедшее, тогда как другая его часть хочет это скрыть. Многие пациенты чередуют эти два состояния — так же, как чередуют чувства подавленности и оцепенения (типичная характеристика посттравматического стрессового расстройства). Мы надеемся, что к концу курса терапии большинство травмирующих пациента секретов будут раскрыты, рассмотрены и поняты. (Психотерапевт проявляет осторожность на протяжении всего процесса, чтобы избежать внушения или намеков на воспоминания о жестоком обращении в детстве, которого, возможно, у пациента в действительности никогда не было.)

На когнитивном уровне психотерапевт помогает снизить излишнюю бдительность пациентов в отношении жестокого обращения. Пациенты учатся распознавать спектр доверия. Кроме того, пациенты работают над тем, чтобы изменить собственное представление о себе как о бесполезном человеке, заслужившем жестокое отношение к себе (сочетание схем Недоверия/Ожидания жестокого обращения и Дефективности/ Стыдливости). Они перестают оправдывать обидчика и брать чужую вину на себя.

В экспериенциальном плане пациенты с помощью работы с воображением заново переживают детские воспоминания о жестоком обращении. Поскольку это, как правило, весьма неприятный процесс, пациентам требуется много времени для подготовки к работе. Психотерапевт ждет, пока пациент будет полностью готов к работе с воображением. Выражение гнева имеет первостепенное значение в экспериенциальной работе. Для пациентов особенно важно выражать гнев в отношении людей, которые жестоко обращались с ними в детстве, а не постоянно перенаправлять его на людей из их нынешней жизни. Воспроизводя в воображении испытанное некогда жестокое обращение, пациенты выражают все эмоции, которые в свое время были подавлены. Психотерапевт принимает участие в работе с образами жестокого обращения, чтобы помочь пациенту противостоять обидчику, а также защищать и утешать его Обиженного ребенка. Это помогает пациенту относиться к психотерапевту как к надежному и заботливому человеку. В конце концов, пациент входит в образ Здорового взрослого и уже самостоятельно делает то же самое, противостоя правонарушителю и защищая, утешая режим ребенка. Пациенты также работают с воображением, чтобы найти безопасное место, подальше от обидчика. Этот образ безопасного места может быть взят из прошлого пациента или создан совместно психотерапевтом и пациентом, — например красивый пейзаж, залитый мягким солнечным светом. Наконец, пациенты представляют себя открытыми и искренними в отношениях со значимыми другими. В терапии соблюдается последовательность: сначала помочь пациентам провести четкое разграничение между людьми из прошлого, которые заслуживают гнева, и людьми из настоящего, которые его не заслуживают; затем помочь пациентам выразить на терапевтических сеансах гнев по отношению к людям из прошлого, заслуживающим этого, и при этом хорошо относиться к людям из нынешней жизни, не делающим пациенту ничего плохого.

На уровне поведения пациенты постепенно учатся доверять честным людям. Они повышают свой уровень близости со значимыми другими. При необходимости они делятся с партнером или близкими друзьями своими секретами и воспоминаниями о жестоком обращении. Они рассматривают возможность присоединиться к группе поддержки жертв насилия. Они выбирают не склонных к жестокому обращению партнеров. Пациенты пресекают собственную жестокость по отношению к окружающим и устанавливают свои границы при взаимодействии с жестокими людьми. Они менее склонны наказывать других людей за ошибки. Вместо того чтобы избегать отношений и оставаться в одиночестве или избегать близости, оставаясь эмоционально отдаленным от окружающих, пациенты позволяют людям стать ближе к ним. Они перестают собирать доказательства и вести учет того, что делают другие, чтобы якобы причинить им вред. Они перестают постоянно проверять окружающих в отношениях, чтобы понять, можно ли им доверять. Они перестают использовать людей в своих интересах, таким образом, побуждая их отвечать им тем же.

Много внимания уделяется близким отношениям пациента с другими людьми. Он учится доверять людям и вести себя более подходящим образом со значимыми другими, такими как партнеры, друзья и коллеги (конечно, при условии, что они действительно заслуживают доверия). Пациенты учатся делать более осознанный выбор — как в выборе партнеров, так и в целом в определении того, кому можно доверять вне терапии. Часто бывает полезным привлечь к терапии партнера пациента; это дает психотерапевту возможность привести наглядные примеры того, в чем пациент неправильно понимает партнера. Некоторые пациенты с этой схемой настолько очерствели, что действительно плохо относятся к другим людям. Такие пациенты нуждаются в психотерапевте, чтобы тот выступил в качестве модели нравственности и установления адекватных границ. Убедить пациента отказаться от жестокого обращения с другими — важная задача в работе над поведением.

С точки зрения терапевтических отношений психотерапевт старается быть максимально честным и искренним с пациентом. Он регулярно задает вопросы о проблемах доверия, обсуждая любые негативные чувства, которые пациент испытывает к психотерапевту. Психотерапевт продвигается медленно, откладывая экспериенциальную работу и в то же время создавая атмосферу достаточного доверия. Расширение возможностей пациента является основным принципом терапии этой схемы. Психотерапевт стремится вернуть пациенту ощущения своей силы, активности и возможностей, которые были сломлены жестоким обращением. Психотерапевт поощряет независимость и предоставляет пациенту больше контроля над ходом лечения.

Жестокое обращение рвет связи между человеком и окружающими. Человек будто вырван из мира нормальных человеческих отношений и брошен в ночной кошмар. Во время жестокого обращения жертва чувствует себя совершенно одинокой, а после него — отстраненной и отчужденной от других. Мир нынешних отношений кажется туманным й нереальным, тогда как воспоминания об отношениях с обидчиком предельно острые и четкие. (В своей книге Под стеклянным колпаком Сильвия Плат писала: “Для человека под стеклянным колпаком, бледного и обреченного на неподвижность, как мертвый младенец, дурным сном был весь мир”.) Психотерапевт выступает посредником между жертвой насилия и остальной частью человечества: он служит сосудом, через который пациент воссоединяется с обычным миром. Устанавливая связь с психотерапевтом, пациент символически воссоединяется со всем человечеством.

Заимствуя термин у Алис Миллер, психотерапевт стремится стать “просвещенным свидетелем” переживаний пациента о жестоком обращении {Miller, 1975). Когда пациент рассказывает свою историю, психотерапевт внимательно слушает, демонстрируя участие и непредвзятость. Психотерапевт готов разделить с пациентом эмоциональное бремя травмы, какой бы она ни была. Порой психотерапевт должен становиться свидетелем уязвимости и дезинтеграции пациента в экстремальных условиях, его неспособности противостоять обидчику. Кроме того, большинство жертв насилия злоупотребляют нравственными сомнениями. Их преследуют чувства стыда и вины за то, что они делали и испытывали во время жестокого обращения с ними. Они хотят понять, несут ли они сами ответственность за произошедшее, и выработать справедливое нравственное суждение о своем поведении. Роль психотерапевта состоит не в том, чтобы давать ответы, а в том, чтобы предоставлять пациентам безопасное место для поиска собственных ответов (исправляя негативные искажения восприятия по мере необходимости).

С помощью замещающего родительства психотерапевт старается установить личную связь с пациентом. Вместо того чтобы относиться к пациенту с позиции профессионального, но равнодушного эксперта, он остается реальным человеком, который заботится о пациенте, и которому пациент может доверять. Тот факт, что психотерапевт стремится к тесной эмоциональной связи с пациентом, не означает, что психотерапевт выходит за рамки терапевтических отношений. Скорее, границы отношений предоставляют психотерапевту и пациенту безопасное место для работы в терапевтическом процессе. Имея дело с жертвами жестокого обращения, для психотерапевта важно оставаться в таких границах, потому что работа с ними может быть эмоционально подавляющей. Чтобы заниматься лечением жертв жестокого обращения, нужно столкнуться с тяжелыми для восприятия истинами о человеческой хрупкости и о человеческом потенциале жестокого отношения к другим.

Лечение пациентов, переживших травму, само по себе может стать травмирующим опытом. Иногда психотерапевты даже начинают испытывать те же чувства страха, ярости и горя, которые испытывает пациент. Психотерапевт может переживать симптомы посттравматического стрессового расстройства, такие как навязчивые мысли, ночные кошмары или вспышки воспоминаний {Pearlman & Maclan, 1995). Психотерапевт может впасть в чувство беспомощности и безнадежности. В ловушке этих симптомов и чувств у психотерапевта может возникнуть соблазн выйти за пределы терапевтических взаимоотношений и стать “спасителем” пациента. Однако это было бы ошибкой: нарушая границы, психотерапевт подразумевает, что пациент беспомощен, и рискует столкнуться с собственным эмоциональным выгоранием. (Как мы обсуждали в главе 2, схема-терапия в самом деле выходит за пределы “типичных” границ отношений между психотерапевтом и пациентом. Однако, хотя мы и несколько расширяем типичные границы, чтобы обеспечить замещающее родительство, мы стараемся не нарушать границы в том случае, когда это может навредить пациенту. Например, хотя мы и предоставляем пациентам, пережившим травму, утешение, мы не заставляем их работать с травмирующим материалом раньше, чем они будут готовы.)

В серьезных случаях пациентам со схемой недоверия/жестокого обращения может потребоваться много времени, чтобы поверить психотерапевту, — поверить, что он не собирается причинить им боль, обмануть, оскорбить или унизить их. Значительная часть сеанса посвящена тому, чтобы помочь пациентам увидеть все способы, которыми они неправильно истолковывают намерения психотерапевта, утаивают важные факты и избегают проявления собственной уязвимости. Цель состоит в том, чтобы пациенты приняли психотерапевта как человека, которому можно доверять, — возможно, первого близкого человека в их жизни, который одновременно и хороший, и сильный.

Специфические проблемы, связанные с данной схемой

Если схема Недоверия/Ожидания жестокого обращения возникла в результате ранней детской травмы, для лечения часто требуется много времени — помимо этой схемы, так много времени обычно требуется только для лечения схемы Покинутости/Не- стабильности. Иногда травма настолько серьезна, что пациент не может в достаточной мере доверять психотерапевту, чтобы раскрыться и измениться. Независимо от того, что делает психотерапевт, пациент продолжает искажать в своем сознании поведение психотерапевта таким образом, что действия психотерапевта кажутся ему злонамеренными. Когда у пациента выражена гиперкомпенсация, это усложняет преодоление схемы. В менее серьезных случаях пациенты могут не хотеть, чтобы психотерапевт делал записи, могут отказываться заполнять формы или скрывать важную информацию, поскольку боятся, что этот материал каким-то образом будет использован против них. Мы считаем, что психотерапевт должен максимально удовлетворять подобные запросы, но также указывать на них пациентам в качестве примеров поведения, способствующего подкреплению схемы.